Кашель етіологія, діагностика, підходи до лікування
С.І.Овчаренко
Кафедра факультетської терапії №1 ММА ім. И.М.Сеченова
Кашель - одна з частих скарг, з якою хворі звертаються до лікаря. Приводом для звернення, як правило, є болісний кашель, що порушує якість життя пацієнтів, або поява разом з кашлем інших турбують хворого симптомів.
Разом з тим кашель - це нормальна реакція дихальних шляхів на різні подразники. Кашель служить захисним механізмом, що сприяє очищенню дихальних шляхів від надлишкового секрету і чужорідних частинок. Тільки довгостроково зберігається непродуктивний нападоподібний кашель є патологією.
Кашель - складний рефлекс, який має аферентні шляхи від кашльових рецепторів чутливих закінчень трійчастого, язикоглоткового, верхнього гортанного і блукаючого нервів до «кашльового центру» в стовбурі головного мозку і еферентної ланка рефлексу, що включає поворотний, гортанний нерв і спинно-мозкові (С1 і С4) нерви.
Кашель може виникати при запальному, хімічному і термічному подразненні кашльових рецепторів. Він буває і у здорових людей.
За своєю природою кашель - це різкий поштовх повітря з легенів крізь відкривається голосову щілину. Кашель починається з глибокого вдиху, після якого закривається голосова щілина і скорочуються дихальні м'язи. За рахунок синхронного напругидихальної і допоміжної мускулатури при закритті голосової щілини наростає внутрішньо грудний тиск і звужуються трахея і бронхи. При відкритті голосової щілини різкий перепад тиску створює в звужених дихальних шляхах стрімкий потік повітря, що захоплює за собою слиз, чужорідні частинки, і таким чином стимулює очищення бронхів. Це особливо важливо при порушенні природного механізму очищення, наприклад, у людей, що палять.
Кашель може надавати інші послуги людині, будучи фактором, здатним утримувати пацієнта в свідомості під час жизнеугрожающих аритмій і / або сприяє відновленню нормального ритму серцевих скорочень.
За характером кашель може бути продуктивним (вологим, з виділенням мокроти) і непродуктивним (сухим).
За тривалістю кашель підрозділяється на гострий (тривалістю до 3 тижнів), підгострий (затяжний) - більше 3 тижнів і хронічний (від 3 місяців і більше).
Переважна більшість випадків гострого кашлю обумовлено респіраторно-вірусними інфекціями, причому інфекційно-запальний процес може локалізуватися як у верхніх, так і в нижніх дихальних шляхах. У цих випадках кашель сприяє поширенню інфекції.
Кашель може бути симптомом ряду станів і хвороб різної етіології або проблем, пов'язаних з обструкцією дихальних шляхів.
Раптом що виникає кашель може бути сигналом життєво небезпечних захворювань. Так, гостро що виник кашель у осіб похилого віку, особливо при наявності інших симптомів (прискорене дихання, розлад свідомості) навіть при відсутності підвищення температури повинен насторожувати лікаря щодо розвитку пневмонії. Повинен викликати тривогу раптово виник кашель, особливо якщо йому супроводжує задуха або біль в області грудної клітини. Такого ж відносини вимагає і присутність крові в відкашлює секреті. Раптово з'явився кашель з кров'ю може бути симптомом, наприклад, тромбоемболії легеневої артерії. Причиною раптового виникнення кашлю може бути чужорідне тіло в трахеї або бронхах (частки їжі або осколки зубних протезів у дорослих або фрагменти іграшок у дітей). Все це вимагає негайного втручання лікаря.
Хронічний кашель - менш тривожний симптом, проте треба пам'ятати, що він завжди є ознакою хвороби. Він супроводжує більш ніж ста різних захворювань і далеко не всі з них відносяться до патології органів дихання [1].
У пацієнтів, яких турбує хронічний кашель, в 25% випадків вдається встановити наявність декількох патологічних станів або захворювань, кожне з яких окремо може зумовити появу цього симптому.
Кашель - перш за все складна діагностична проблема, так як нозологический спектр, що лежить в його основі, досить широкий і включає не тільки захворювання легенів, а й позалегеневі патологічні процеси.
Основні причини кашлю різноманітні [2]:
- вдихання різних дратівливих (гази, пил і в першу чергу тютюновий дим) речовин;
- патологія ЛОР-органів (риніт, що супроводжується стеканием виділень носа по задній стінці глотки -postnasal drip syndrome, - синусити, фарингіти, ларингіти, сірчана пробка у вусі, довга увуля);
- патологія системи дихання (гострі респіраторні вірусні інфекції - ГРВІ, ураження бронхів і паренхіми легенів, включаючи бронхіальну астму, хронічна обструктивна хвороба легень - ХОЗЛ, рак, туберкульоз та ін.);
- патологія серцево-судинної системи, що супроводжується розвитком серцевої недостатності;
- патологія шлунково-кишкового тракту, головним чином гастроезофагеальна рефлюксна хвороба (ГЕРХ);
- небажані ефекти при прийомі лікарських речовин (інгібіторів АПФ, аміодарону і ін.), порошкових форм лікарських препаратів, вдиханні кисню;
- психоемоційні розлади, в тому числі психогенний (звичний) кашель.
Найбільш частими причинами хронічного кашлю у некурящих є постназального затік, бронхіальна астма, ГЕРБ.
Слід особливо зупинитися на респіраторних проявах ГЕРБ [3]:
- ранкове першіння в горлі при пробудженні;
- персистирующий кашель;
- свистяче дихання вночі і / або при пробудженні;
- ларингоспазм;
- епізоди апное;
- почуття здавлювання в області яремних вен;
- прояви гіпервентиляції.
Кашель, який є одним з найбільш частих симптомів патології органів дихання, може бути причиною серйозних ускладнень, що погіршують якість життя.
Кашель може призводити до розвитку ускладнень, деякі з яких вимагають пильної уваги лікаря:
- кровохаркання;
- спонтанний пневмоторакс;
- переломи ребер;
- формування та / або збільшення діафрагмальних або пахових гриж;
- порушеннягемодинаміки;
- порушення ритму серця;
- крововилив у мозок;
- головні болі;
- порушення ритму сну;
- нетримання сечі і калу;
- блювота.
У визначенні причин кашлю важливу роль відіграє якісно зібраний анамнез. В першу чергу необхідно з'ясувати наступне [4]:
- Як давно з'явився кашель?
- Передувала йому респіраторна інфекція?
- Чи характерні сезонні загострення?
- Чи бувають напади задухи або свистяче дихання?
- Чи є виділення з носа, часті покашлювання (риніт, синусит)?
- Чи турбує крім кашлю печія, відрижка (ГЕРБ)?
- Чи є чинники ризику (куріння, професійні шкідливості, несприятливі фактори навколишнього середовища)?
- Чи приймає хворий інгібітори АПФ?
Кашляючих хворі потребують ретельного клінічного, лабораторного та інструментального обстеження для встановлення причин виникнення кашлю.
Серйозною завданням є вироблення оптимальних шляхів діагностики хронічного кашлю, створення сучасних діагностичних алгоритмів, що дозволяють встановити походження кашлю і призначити адекватну терапію.
Аналіз причин тривалого кашлю показав, що в 29% випадків це синусит, в 26% - бронхіальна астма, в 18% -Поєднання бронхіальної астми і синуситу, в 12% - хронічний бронхіт, в 10% - ГЕРБ і лише в 5% - інші причини.
При проведенні подальшого діагностичного пошуку у хворих з хронічним кашлем ключовою ознакою, що дозволяє визначити основний напрям діагностичного пошуку, має бути рентгенологічне дослідження, за результатами якого буде надана можливість визначити коло підозрюваних захворювань, що є причиною кашлю, і верифікація яких вимагає подальшого обстеження, включаючи дослідження функції зовнішнього дихання і ін. на жаль, в ряді випадків причину кашлю встановити не вдається.
Не випадково, що навіть в країнах з високим рівнем діагностики (в США) до 23% випадків хронічного кашлю залишається без встановленої причини і лікується, як правило, симптоматично.
З урахуванням того, що кашель - не самостійне захворювання, а клінічний симптом (нерідко єдиний) якого-небудь захворювання або патологічного стану, спроби усунення цього симптому без уточнення природи кашлю помилкові.
При встановленні причини виникнення кашлю в першу чергу повинно проводитися етіотропне або патогенетичне лікування основного захворювання. При ефективному лікуванні хвороби, яка супроводжується кашлем, він також зникає. Найефективніший спосіб ліквідувати кашель у злісних курців - відмова від куріння. Паралельно може проводитися і симптоматична терапія кашлю або протикашльовими, або відхаркувальні препаратами. Протикашльовий терапія показана лише в тих випадках, коли кашель не виконує свою захисну функцію, тобто не сприяє очищенню дихальних шляхів.
Однією з найважливіших причин кашлю є гострий трахеобронхіт - захворювання, ускладнює перебіг ГРВІ, що вражає верхні дихальні шляхи. У 90% хворих збудниками є віруси.
Основне завдання лікування гострого бронхіту полягає в усуненні симптомів ураження дихальних шляхів, в першу чергу полегшення кашлю, його тривалості. Лікування в більшості випадків проводиться в амбулаторних умовах і в ряді випадків представляється непростим завданням. Звичайні в таких ситуаціях лікувальні заходи, що включають прийом домашніх, народних засобів, протикашльові або, навпаки, відхаркувальних препаратів, часто не дають очікуваного ефекту. Антибіотики не рекомендовані при неускладненій течії гострого бронхіту, так як вони не впливають на віруси (антибіотикотерапія показана лише при явних ознаках бактеріальної інфекції: виділення гнійного мокротиння і збільшенні її кількості, наростанні ознак інтоксикації).
Ефективність лікувальних заходів в повній мірі залежить від раннього і цілеспрямованого впливу на хід запального процесу. Цьому в повній мірі відповідає призначення протизапального препарату «ереспал», вибірково що робить вплив на запалення верхніх і нижніх дихальних шляхів і таким чином позитивно впливає на кашель.
Переконливі дані застосування ереспал отримані в багатоцентровому рандомізованому порівняльному дослідженні (програма «Ера»), що проводиться в 10 регіонахУкаіни у хворих на гострі респіраторні захворювання (ГРЗ) з ураженням верхніх і нижніх дихальних шляхів, у тому числі з проявами ларинготрахеита, бронхіту і вираженим кашлем [5 ].
Результати ефективності застосування ереспал достовірні в порівнянні з комбінованою терапією, що включає антисептики, відхаркувальні, антигістамінні засоби і парацетамол у 1 183 дорослих хворих на ГРЗ. За даними бальної оцінки монотерапія ереспалом виявилася більш ефективною, що виражалося в більш швидкому купировании клінічних проявів захворювання, в тому числі і кашлю (рис. 1). Результати програми «ЕСКУЛАП» (679 пацієнтів) свідчать про достовірно більш високу клінічну ефективність ереспал в порівнянні з традиційною терапією у хворих з різними нозологічними формами ГРЗ. Ефективність ереспал оцінена лікарями як відмінна і хороша в 91% випадків у порівнянні з 58,7% в групі контролю.
Мал. 1. Динаміка кашлю у пацієнтів з гострим бронхітом.
При терапії ереспалом відзначається достовірно більш швидке купірування різних симптомів ГРЗ, в тому числі кашлю і харкотиння (рис. 2), що скорочує терміни одужання пацієнтів і сприяє більш швидкому відновленню працездатності. У групі ереспал кількість днів непрацездатності на 14% менше, ніж в групі традиційної терапії.
Рис.2. Терміни зникнення кашлю, мокротиння.
Можливість монотерапії ереспалом в 44,6% випадків поряд з безпекою препарату забезпечує більш високу комплаентность пацієнтів, зменшує потребу в призначенні інших лікарських засобів (рис. 3), знижує ризик розвитку наслідків поліпрагмазії і зменшує вартість лікування хворих на ГРВІ. [6]
Рис.3. Кількість використаних препаратів в групі ереспал і традиційної терапії.
Хороша переносимість ереспал поряд з його вираженим протівокапшевим дією робить призначення препарату при лікуванні гострого бронхіту кращим, ніж використання протикашльових препаратів центральної та периферичної дії, що володіють цілим рядом побічних ефектів.
Протикашльові лікарські засоби застосовуються лише при болісному, надсадного і малопродуктивному кашлі. Для полегшення кашлю і поліпшення відділення мокротиння можна застосовувати комбінацію протикашльових і відхаркувальних препаратів.
Важливо, що ереспал при необхідності може поєднуватися з призначенням інших лікарських засобів, в тому числі антибактеріальних і жарознижуючих.
В даний час застосування ереспал в лікуванні хворих на ГРЗ можна розглядати як патогенетичний метод лікування, що надає симптоматичний опосередкований ефект у вигляді купірування різних симптомів ГРЗ, в тому числі і кашлю.
Позитивний вплив на кашель показали результати застосування ереспал в комплексній терапії хворих на хронічний бронхіт і ХОЗЛ [7, 8]. За результатами багатоцентрового (7 українських центрів) відкритого порівняльного рандомізованого спостереження за 84 хворими на ХОЗЛ стабільного перебігу відзначено достовірне в порівнянні з групою контролю зменшення вираженості кашлю (рис. 4).
Рис.4. Динаміка вираженості кашлю.
На закінчення підкреслимо, що успіх в лікуванні кашляють пацієнтів, очевидно, багато в чому залежить від правильної діагностики основного захворювання і призначення відповідної терапії. Разом з тим слід пам'ятати, що можливе існування кількох причин хронічного кашлю і нерідко ліквідувати цей симптом швидко вдається далеко не завжди.