карбункул нирки
Захворювання являє собою гнійно-некротичне ураження з утворенням обмеженого інфільтрату в корі нирки. Карбункул нирки може виникнути як первинне захворювання внаслідок масивної бактеріальної інвазії з віддаленого гнійного вогнища. При цьому утворюється бактеріальний тромб у великому кровоносній судині кори нирки або в декількох дрібних судинах, розташованих близько один до одного.
У першому випадку утворюється великий осередок септичного інфаркту, а в другому - кілька дрібних вогнищ, які швидко зливаються. При гнійному розплавленні карбункул може перейти на мозковий шар нирки і розкритися або а балію, або в паранефральную клітковину, що призводить до розвитку гнійного паранефрита. Якщо карбункул нирки є ускладненням гострого пієлонефриту, то він може виникнути як в результаті гематогенного септичного тромбозу великої кровоносної судини, так і внаслідок стискання його просвіту запальним інфільтратом.
Найбільш частими збудниками карбункула нирки є золотистий і білий стафілококи, кишкова паличка і протей. Поєднання карбункула нирки і апостематозного пієлонефриту спостерігається у 40% хворих.
Карбункул нирки виглядає як вибухне округлої форми, на розрізі він складається з некротизованої тканини, пронизаної безліччю дрібних злилися гнійників, клиновидно йде в глиб паренхіми нирки. Підстава карбункула прилягає до фіброзної оболонці нирки, яка завжди втягується в запальний процес (перінефріт). Спочатку вона инфильтрирована, потовщена, припаяна до поверхні нирки, а в подальшому може наступити її гнійне розплавлення.
Дуже часто в процес втягується і паранефральная клітковина. Спочатку виникають її реактивний набряк і інфільтрація, а в подальшому розвивається гнійний паранефрит. При локалізації карбункула в верхньому сегменті нирки запальний інфільтрат може перейти на наднирник, викликаючи синдром гіпофункції останнього, супроводжуватися реактивним плевритом.
Симптоматика і клінічний перебіг
Якщо карбункул нирки розвивається як ускладнення вторинного гострого пієлонефриту, то він мало чим відрізняється за клінічною картиною від апостематозного пієлонефриту, що виник внаслідок порушення відтоку сечі.
У тих рідкісних випадках, коли карбункул виникає при відсутності порушення уродинаміки, як гематогенний обмежений септичний вогнище в нирці, клінічна картина дуже подібна до проявами загального інфекційного захворювання: висока температура тіла (39-40 ° С), що повторюється приголомшливий озноб з проливним потім, наростаюча загальна слабкість, почастішання пульсу і дихання, нудота, блювота, метеоризм, затримка стільця. Відсутність локальної хворобливості в області нирок, лейкоцитурії, бактеріурії і розладів сечовипускання в перші дні формування карбункула дуже ускладнює своєчасне його розпізнавання. Внаслідок цього нерідко хворих карбункулом нирки госпіталізують для лікування в хірургічні, терапевтичні та інфекційні відділення з діагнозом грип, пневмонія, гострий холецистит, гострий апендицит, черевний тиф, інфекційний гепатит та ін.
діагностика
Діагностика карбункула нирки принципово не відрізняється від розпізнавання апостематозного пієлонефриту. Вона досить важка, тому що немає патогномонічних клінічних ознак. Велике значення мають перераховані вище клінічні ознаки важкого септичного процесу в нирці. Поява масивної лейкоцитурії, що свідчить про повідомленні карбункула з чашково-мискової системою, в значній мірі полегшує діагностику захворювання.
Найбільш характерні ознаки виявляють за допомогою рентгенологічних і радіоізотопних методів дослідження. При розташуванні карбункула в верхньому сегменті нирки рентгеноскопія органів грудної клітини допомагає визначити обмеження дихальної рухливості діафрагми і випіт в плевральному синусі на стороні захворювання. На оглядовій рентгенограмі можна бачити опуклість контуру нирки і нечіткість контурів поперекового м'яза за рахунок набряку в паранефральній клітковині.
Екскреторна урографія, проведена при вдиху і видиху, дозволяє встановити різке обмеження рухливості або нерухомість нирки на стороні поразки. Основними рентгенологічними ознаками карбункула нирки є здавлення, деформація, раздвигание або ампутація чашечок, дуже подібні до тих, які спостерігаються при пухлинах паренхіми нирки. При різкому зниженні функції ураженої нирки ці ознаки більш чітко видно на ретроградних пієлограма.
В діагностиці карбункула нирки істотну допомогу надає сцинтиграфія нирок з 197Нg-неогідріном, яка дозволяє виявити дефекти накопичення в тій ділянці паренхіми нирки, де розташовується карбункул. Розрідження ниркової паренхіми в зоні карбункула виявляється при ультразвуковому скануванні (великовогнищевий ділянки неоднорідності ехоструктури паренхіми нирки, менше ехогенності в порівнянні з нормальною паренхімою з деформацією зовнішніх контурів нирки).
Диференціальна діагностика
Найбільші диференційно-діагностичні труднощі при карбункул нирки виникають у хворих з непошкодженими пасажем сечі і розташуванням гнійного вогнища в корі нирки (без повідомлення з сечовими шляхами). Карбункул нирки на тлі антибактеріального лікування проявляється клінічними симптомами, загальними з уповільненим сепсисом, найбільш достовірною ознакою якого є виявлення мікроорганізмів при посіві крові хворого. Динамічна сцинтиграфія виявляє карбункул нирки по дефекту накопичення ізотопу.
Обмеження дихальної екскурсії ураженої нирки і наявність в ній дефекту наповнення рентгеноконтрастного речовини в зоні карбункула, виявлені за допомогою екскреторної урографії або ретроградної пієлографії, вищевказані зміни при ультразвуковому дослідженні нирки дають підставу для діагнозу карбункула нирки. Певну допомогу в диференціальної діагностиці надає комп'ютерна томографія (по різниці в щільності паренхіми нирки і патологічно змінених тканин), а також теплобачення.
Масивна антибактеріальна терапія, навіть наймогутнішими сучасними препаратами, не приводить до лікування хворого з карбункулом нирки без розтину і дренування гнійно-некротичного вогнища.
Встановлення діагнозу карбункула нирки передбачає невідкладне оперативне втручання: люмботомію, декапсуляцію нирки, хрестоподібне розсічення або висічення карбункула і дренування паранефрите. До нирці підводять кілька гумово-марлевих тампонів і задній кут рані не вшивають. При порушеному відтоку сечі з нирки необхідно її дренування шляхом нефро- або піелостоміі.
В післяопераційному періоді на 2-у добу тампони замінюють на гумові випускники, рану тривалий час дренують до очищення від некротичних тканин і появи соковитих грануляцій. Призначають антибактеріальну терапію з урахуванням даних антибіотикограми флори сечі та тканини нирки, проводять дезінтоксикаційну терапію, лікувальну гімнастику. При вираженій гнійної або септичній інтоксикації в післяопераційному періоді в комплекс лікувальних заходів включають методи екстракорпоральної детоксикації (гемосорбція, плазмосорбція, плазмаферез). Після операції хворі потребують тривалого (не менше 1 року) диспансерному спостереженні.
При множинних карбункулах нирки, интактности протилежної нирки і хорошою її функції доцільніше проводити нефректомію, особливо хворим в похилому і старечому віці.
При карбункул нирки прогноз може бути досить серйозним: важка гнійно-септична інтоксикація, можливе ураження контралатеральной нирки. Особливо несприятливий прогноз при множинних карбункулах, так як навіть одужання хворого не виключає в подальшому уповільненого хронічного пієлонефриту, зморщення нирки і розвитку артеріальної гіпертензії. При одиночному карбункул, яка виникла в нирці без порушеного пасажу сечі, і своєчасному оперативному втручанні прогноз звичайно сприятливий.
Лопаткін Н.А. Пугачов А.Г. Аполіхін О.І. та ін.