Історія хвороби - акушерство (вагітність 30-31 тиждень, загроза переривання) - медицина, здоров'я
Порядок вступу: плановий
Діагноз при поступленні: вагітність 30-31 тиждень, загроза переривання
Клінічний діагноз: вагітність 30-31 тиждень, головне передлежання
плода, загроза передчасних пологів. Резус-негативна кров матері без титру антитіл. Анемія вагітних 1 ступеня тяжкості. Хронічний кольпіт. Хронічна внутрішньоутробна гіпоксія плода. Внутрішньоутробна затримка росту плода I-II ступеня?
При надходженні і в момент курації хвора пред'являє скарги на тягнуть болі внизу живота.
АНАМНЕЗ ДАНОГО ЗАХВОРЮВАННЯ
Перший поворухнутися плода: 28 травня.
Загальна прибавка в вазі за вагітність: 9 кг.
Група крові: А (II), Rh «-». Антитіл до резус-фактору в крові немає.
На облік в жіночій консультації за місцем проживання встала в 4 тижні вагітності.
У 4-5 тижнів вагітності була госпіталізована у відділення патології вагітності пологового будинку №2 зі скаргами на болі внизу живота і мажучі кров'янисті виділення зі статевих шляхів. Було встановлено діагноз загрози переривання вагітності. Хвора пройшла 4-тижневий курс лікування (папаверин, вітамін Е, електрофорез з вітаміном В). Виписана з поліпшенням.
У 15-16 тижнів була госпіталізована у відділення патології вагітності пологового будинку ім. Семашко зі скаргами на тягнуть болі внизу живота. Діагноз (з виписки з історії хвороби): вагітність 15-16 тижнів, загроза переривання вагітності (гіпертонус матки), анемія вагітних 1 ступеня (гемоглобін 107 г / л, еритроцити 3.2 х10 12 / л). Пройдено 2-тижневий курс лікування (папаверин, кокарбоксилаза, глюкоза, бриканил, вітамін Е). Виписана з поліпшенням.
У 20-21 тиждень проходила курс лікування в НДІ фармакології з приводу анемії вагітних легкого ступеня (гемоглобін 108 г / л, еритроцити 3.25х10 12 / л). Лікувалася Фенюльс, туреналом, есенціале, полівітамінами, Спленін. При виписці гемоглобін - 116г / л, еритроцити 3.6х10 12 / л.
Дана госпіталізація пов'язана з знову з'явилися болі, що тягнуть внизу живота.
З початку вагітності хвора відзначає збочення нюху: на різкі запахи і запах лимона з'являється реакція у вигляді головного болю, нудоти.
Також з початком вагітності з'явилася перекручена реакція на аскорбінову кислоту у вигляді сильного свербіння кистей рук та шкіри передньої черевної стінки.
Батьки матері хворої страждали гіпертонічною хворобою. У матері хворої також є гіпертонічна хвороба, що протікає у важкій формі (з кризами). На цукровий діабет, туберкульоз, онкологічні захворювання, пороками розвитку ніхто з найближчих родичів не страждає. Кровноспоріднених шлюбів в сім'ї немає.
Народилася другою дитиною в сім'ї. Росла і розвивалася відповідно до паспортним віком. У школу пішла з 7 років. Освіта незакінчена вища. Професійних шкідливостей немає. Не курить, алкоголь не вживає. Проживає в упорядкованій квартирі разом з чоловіком. Харчування регулярне, повноцінне.
З дитячих інфекцій перенесла кір, скарлатину, вітряну віспу.
З 13 років страждає вегетосудинною дистонією по гіпотонічному типу (робочий тиск в межах 110/60 мм рт ст).
У 19 років при УЗД був поставлений діагноз хронічного холециститу. За останній рік загострень не було. Опісторхоз в анамнезі заперечує, річкову рибу в їжу не вживає.
Травм, операцій, переливань крові не було.
Контакт з хворими на краснуху під час вагітності заперечує.
Менструації з 12 років, встановилися через 1 рік, цикл триває 28 днів. Менструації по 7 днів, рясні, болючі в перші 3 дні.
Статевим життям живе регулярно з 17 років, полягає в першому шлюбі (незареєстрованому). Чоловікові 39 років, здоровий.
Контрацепція з 18 років Тріквілар, ускладнень і вагітностей на тлі контрацепції не було.
З 19 років контрацепція фемоденом (півроку), без ускладнень. Через місяць після відміни препарату наступна менструація не прийшла (наступила дана вагітність).
Гінекологічні захворювання заперечує.
Вагітність перша, бажана.
Абортів, викиднів, миниабортов в анамнезі не було.
ЗАГАЛЬНЕ об'єктивне обстеження
Температура тіла: 36.5 # 61616; С
АД: 110/70 мм рт ст
Загальний стан: задовільний
Тип статури: нормостеніческій
Вираз обличчя: звичайний
Шкірні покриви кольору засмаги. На симетричних ділянках температура і вологість шкірних покривів однакова. Венозний малюнок на шкірі передньої черевної стінки виражений значно. Смуг вагітності на шкірі живота немає. Еластичність шкіри збережена. Молочні залози збільшені, м'які, соски пігментовані, збільшені.
Видимі слизові оболонки
Слизова оболонка носа рожева, блискуча, виділень немає. Слизова ротової порожнини рожева, волога, блискуча, гіперсалівація немає. Кон'юнктива чиста, блискуча, волога. Задня стінка глотки злегка гіперемована, болю в горлі і нальотів немає.
Підшкірна жирова клітковина
Розвиток підшкірного жирового шару помірне, розподіл рівномірний. Пастозности і набряків на гомілках і передній черевній стінці немає.
Кістки черепа, грудної клітки, таза, верхніх і нижніх кінцівок не мають видимих деформацій, безболісні при пальпації і перкусії, вогнищ розм'якшення в кістках, не знайдено. Суглоби звичайної конфігурації, шкіра над ними нормальної температури і вологості. Рухи в суглобах в повному обсязі.
Пальпація окремих м'язових груп безболісна. Сила м'язів достатня, тонус збережений. Активні рухи в повному обсязі.
Пальпуються наступні групи лімфатичних вузлів: завушні, підщелепні, пахвові, пахові справа. Інші групи лімфатичних вузлів не пальпуються. Пальпуються групи лімфовузлів безболісні, еластичні, не спаяні з навколишньою клітковиною.
Дослідження області шиї
Набухання шийних вен немає. Щитовидна залоза не пальпується.
Носові ходи вільні, виділень з носа немає.
При огляді деформацій грудної клітини немає.
Пальпаторно еластичність грудної клітки збережена, голосове тремтіння на симетричних ділянках проводиться однаково.
При перкусії межі легень визначаються на 2 межреберья вище звичайного рівня по всіх лініях праворуч і ліворуч, висота стояння верхівок легень спереду - 3.5 см від ключиці праворуч і ліворуч. Поля Креніга справа - 6 см, зліва - 6 см.
При порівняльній перкусії над симетричними ділянками передніх, бічних і задніх поверхонь легких перкуторний звук однаковий - ясний, легеневої.
Аускультативно картина: дихання над усією поверхнею легеньвезикулярне. Хрипів, крепітації і шуму тертя плеври прослуховується.
При огляді "серцевий горб" не визначається. Пульсації судин не видно. Пальпаторно верхівковий поштовх визначається на 1 см досередини від серединно-лінії в 5 міжребер'ї зліва. Верхівковий поштовх достатньої сили, локалізований. На підставі серця пульсація судин пальпаторно не визначається.
Межі серця відповідають нормі для даного терміну вагітності.
Тони серця ясні. Ритм правильний.
I тон голосніше на верхівці серця, II тон - на підставі серця.
АТ - 110/70 мм рт ст.
Пульс 78 уд / хв, достатнього наповнення і напруження. Еластичність стінки судини збережена. Дефіциту пульсу немає.
Органи шлунково-кишкового тракту
Мова вологий, чистий, по краях мови відбитків зубів немає.
Зуби жовтуватого кольору, дефектів зубного ряду і ознак карієсу не відзначено. Десни рожеві, помірно вологі, вивідні протоки слинних залоз негипереміровані. Зів НЕ гипереміровані, мигдалики не виступають за край піднебінних дужок.
Ковтання рідкої і твердої їжі не утруднене.
При огляді живіт правильної округлої форми, збільшений в об'ємі за рахунок вагітної матки. Є розширення підшкірних вен на передній черевній стінці.
Поверхнева пальпація живота безболісна.
Глибока пальпація відділів кишечника утруднена через значне збільшення розмірів матки.
Нижня межа печінки по перкуторний даними розташовується на 3 см вище правої реберної дуги. Пропальпировать край печінки не вдалося.
Селезінка не пальпується.
Стілець регулярний, оформлений, безболісний, забарвлення його темна.
Скарг на біль у ділянці нирок хвора не пред'являє. Нирки пропальпувати не вдалося.
Симптом поколачивания від'ємний з обох сторін.
Сечовипускання регулярне, безболісно, сеча світла, прозора (зі слів хворої).
Нервова система і психічний статус
Стан хворої задовільний, настрій спокійне, поведінка адекватне. У контакт вступає охоче, демонструючи інтерес до співрозмовника і власного захворювання. Пригніченості, дратівливості не відзначено. Сон не порушений. У позі Ромберга хвора устойчіва.Функція черепно-мозкових нервів збережена. Сухожильні і черевні рефлекси не підвищено. Патологічних рефлексів і менінгеальних знаків не виявлено.
Об'єктивне Акушерсько ДОСЛІДЖЕННЯ
-Distantia spinarum 25 см при нормі 25-26 см
-Distantia cristarum 27 см при нормі 28-29 см
-Distantia trochanterica 30 см при нормі 30-31 см
-Conjugata externa 20 см при нормі 20-21 см
Крижовий ромб: 11х11 см при нормі 10х10 - 11х11 см
Індекс Соловйова: 14 см при нормі 14 см і менше
Висота дна матки над лоном: 27 см
Окружність живота: 86 см
Матка при пальпації в нормотонусе.
Положення плода: поздовжнє
Передлежачої частина: головка, балотується над входом в малий таз
Аускультація плода: серцебиття плода вислуховується зліва нижче пупка, ясне, ритмічне, ЧСС плода - 140 уд / хв
Внутрішнє (піхвове дослідження).
Зовнішні статеві органи розвинені правильно, оволосіння за жіночим типом. Промежину нормальної висоти.
Піхву жінки з першою, перегородки в піхву немає, стриктур і рубцевих змін немає. Виділення - білі.
Шийка матки вкорочена до 1.5 см, має ознаки розм'якшення по периферії, распложена по осі малого таза, цервікальний канал пропускає 2 пальці. Пальпируется предлежащая головка, над входом в малий таз.
Сідничні ості і симфіз при пальпації без особливостей, Крижова западина ємна, мис недосяжний. Пухлин і екзостозів в малому тазу не виявлено.
Вагітність 30-31 тиждень, головне передлежання плода.
Загроза передчасних пологів.
Резус-негативна кров матері без титру антитіл.
Анемія вагітних легкого ступеня. Хронічний кольпіт.
Хронічна внутрішньоутробна гіпоксія плода.
Внутрішньоутробна затримка росту плода I-II ступеня?
Ступінь ризику по перинатальним факторів:
2.Акушерско-гінекологічний анамнез: 0 балів
3.Екстрагенітальная патологія: 1 бал
4.Осложненія вагітності: 4 бали
Читати далі: Оцінка стану плода: 3 бали
Інформація про роботу «Історія хвороби - Акушерство (вагітність 30-31 тиждень, загроза переривання)»
Розділ: Медицина, здоров'я
Кількість знаків з пробілами: 24247
Кількість таблиць: 2
Кількість зображень: 0