Істміко-цервікальна недостатність (ІЦН)
Істміко-цервікальна недостатність (ІЦН) за визначенням Американського коледжу акушерів і гінекологів (ACOG) - це нездатність шийки матки зберігати вагітність у другому триместрі при відсутності скорочень матки [1]. Даний стан в англомовній літературі описується терміном «шеечная недостатність» або «шеечная некомпетентність» (сervical insufficiency or cervical incompetence).
Мал. 1.Істміко-цервікальна недостатність. Трансвагинальное сканування.
Істміко-цервікальна недостатність має на увазі функціональну неповноцінність шийки і перешийка матки. Це призводить до безболісного передчасного згладжування шийки матки, що супроводжується розширенням і відкриттям маточного зіва під час вагітності. У більшості випадків передчасне відкриття маточного зіва відбувається у 2 триместрі, зазвичай між 18 і 26 тижнями. Частота випадків ІЦН, за даними літератури, становить від 0,2% до 2%.
Мал. 2.Механізм формування укорочення шийки під час беремнності.
Передчасні пологи можуть бути наслідком численних причин, включаючи самовільне переривання вагітності, передчасний розрив плодових оболонок, дородові кровотечі, багатоплідна вагітність, дострокове розродження по материнським або плодовим показаннями (наприклад, гіпертензивні стани матері, внутрішньоутробна затримка росту плода, порушення гемодинаміки плода, гіпоксія плода) . Істміко-цервікальна недостатність тільки в 8-9% є причиною всіх передчасних пологів. Клінічні та лабораторні дослідження припускають, що переривання вагітності і передчасні пологи можуть бути результатом кількох патогенетичних процесів, включаючи передчасну активацію гіпоталамо-гіпофізарно-надниркової системи плода, внутрішньоматкову інфекцію, запалення децидуальної оболонки, кровотечі і патологічне розтягнення матки.
Діагностика істміко-цервікальної недостоточності в першу чергу заснована на вказівку про втрату попередньої вагітності в 2-му триместрі:
- Безсимптомний розкриття шийки матки і провисання оболонок в другому триместрі
- Передчасний розрив плодових оболонок (PPROM)
- Стрімкий народження плода
- Рідкісні або відсутні скорочення матки
При відсутності даних ознак діагноз цервікальної недостатності грунтується на поєднанні наступних ознак:
- клінічна картина
- фізикальний огляд
- Ультразвукове дослідження
У більшості пацієнтів цервікальна недостатність протікає безсимптомно або клінічні прояви можуть бути стерті:
- Почуття розпирання таза
- Болю в животі
- спазми
- Біль у спині і попереку
- Збільшення виділень з піхви
Діагностика ІЦН
- Ультразвукове дослідження довжини шийки матки (цервікометрія) - має зворотну кореляцію з ризиком спонтанних передчасних пологів, особливо у жінок з передчасними пологами в анамнезі [2,3].
- Дослідження фетального фібронектину (fFN) на додаток до оцінки довжини шийки матки значно підвищує ризик передчасних пологів у жінок з позитивним фетальний фібронектином і довжиною шийки матки менше 30 мм [4, 5].
Ультразвукова цервікометрія - це вимірювання довжини шийки матки:
- Вимірювання довжини шийки матки повинно проводитися тільки трансвагінальним датчиком.
- Скорочення шийки матки менше 25 мм асоціюється з підвищеним ризиком передчасних пологів незалежно від інших факторів ризику [2, 3]
- коректне проведення цервікометріі вимагає спеціальної підготовки лікаря ультразвукової діагностики
Скорочення шийки матки починається з внутрішнього зіву і далі відбувається каудально з появою воронкоподібного отвори з боку внутрішнього зіву ( «воронка»), що призводить до прогресуючого вкорочення цервікального каналу [6]. Проте, наявність воронки не збільшує ризик передчасних пологів з укороченою шийкою [7].
Мал. 3.Схема вимірювань шийки матки.
У вагітних без клінічних проявів (так звані безсимптомні пацієнтки) з попередніми передчасними пологами в анамнезі проводиться послідовний трансвагінальний скринінг шийки матки з 14-16 тижнів гестації. Далі цервікометрія повторюється кожні 2 тижні до 26-28 тижнів вагітності, далі за показаннями.
Слід мати на увазі, що всі наявні в літературі керівництва з ультразвукової діагностики в будь-якому триместрі вагітності вказують на необхідність не тільки ретельного вивчення анатомії плода, але також і його оболонок, в тому числі матки, придатків, пухлин, анатомічних порушень, з обов'язковим точним описом виявлених змін. Не можна забувати, що у безсимптомних жінок вже в малому терміні може існувати захворювання шийки матки або пухлина яєчника.
Трансвагінальна цервікометрія проводиться всім вагітним загрозливих по передчасних пологів. Навіть при наявності скорочень матки, ймовірність передчасних пологів малоймовірна з довжиною шийки матки більше 30 мм [10, 11]. Навпаки, показано, що шийка довжиною менше 15 мм і наявністю симптомів приблизно в 60% призведе до передчасних пологів протягом 7 днів після виявлених змін [12].
Тактика при ІЦН
Ціркляж виконується трансвагинально або трансабдоминально. Найбільш поширені методики:
- Вагінальне накладення швів на шийку матки по Макдональд (McDonald cerclage)
- Вагінальне накладення швів на шийку матки по Шіродкару (Shirodkar cerclage)
- Трансвагінальний цервіко-істміческого циркляж, Transvaginal Cervico-Istmic Cerclage (TVCIC)
- Трансабдомінальні циркляж, TransAbdominal Cerclage (TAC)
- лапароскопічний циркляж
Історія хірургічного лікування ІЦН починається з ціркляжа, який накладався трансвагинально на дистальну частину шийку матки у вигляді стібка в спробі поліпшити її міцність і зменшити розтягнення. На сучасному етапі накладення ціркляжа проводиться з трансвагинального або трансабдоминального доступу, основним завданням якого є зміцнення шийки матки якомога ближче до рівня внутрішнього зіва, збільшуючи тим самим функціональну довжину шийки матки. З найбільш часто виконуваних трансвагинальних методик, циркляж по Макдоналд виконується швами по периметру шийки по типу «зав'язки на мішок», які проходять через строму шийки матки у вигляді «зашморгу», тоді як зшивання Шіродкара вимагає диссекции тканин і зміщення сечового міхура наперед, а прямий кишки ззаду, щоб розмістити шов на рівні внутрішнього зіва. Трансабдомінальні циркляж (TAC) зазвичай використовується для пацієнтів з анатомічними обмеженнями (наприклад, після трахелектомія) або з неефективним трансвагінальним ціркляж.
Мал. 4.Схема накладення ціркляжа по Макдоналд.
Мал. 5.Схема накладення швів по Шіродкару.
Трансабдомінальні циркляж запропонований Бенсоном в 1965 році. З причини розвитку лапароскопічного доступу і хірургічних технологій трансабдомінальний церкляж залишається методом вибору у випадках, коли проведення лапароскопії неможливо: наприклад при технічних труднощах або терміні вагітності, коли матка має великі розміри.
Мал. 6.Схема трансабдоминального церкляж.
При одноплодной вагітності шийного циркляж є основою хірургічного лікування цервікальної недостатності і є розумним в наступних ситуаціях [1]:
- Втрата попередньої вагітності в другому триместрі з безсимптомним розкриттям шийки матки
- Накладення ціркляжа під час попередньої вагітності
- Наявність безсимптомного розкриття шийки матки у 2 триместрі вагітності
- Шийка матки довжиною менше 25 мм в терміні 16-24 тижні при вказівці на попередні мимовільні передчасні пологи до 34 тижнів вагітності
Передопераційна оцінка вагітної повинна включати наступне:
- Кваріфіцірованное ультразвукове дослідження (уточнення гестаційного терміну, фетометрія, виняток аномалій розвитку плода) з обов'язковою оцінкою кількості вод, будови оболонок, матки, дослідження придатків, огляд шийки матки і внутрішнього зіву, співвідношення оболонок з внутрішнім зевом)
- Клінічне обстеження для виключення кровотечі, загрози передчасних пологів, виключення внутріамніотіческой інфекції
У післяопераційному періоді проводиться спостереження та профілактика хірургічних ускладнень, включаючи прорізування швів, розрив оболонок, хориоамнионит.
Незважаючи на успіхи хірургічного лікування багато досліджень підтверджують позитивний ефект лікування прогестероном (утрожестан) вагітних з ризиком ІЦН. На додаток, акушерський пессарий може бути альтернативою неінвазивного лікування цервікальної недостатності, хоча в цьому напрямку необхідні дослідження. Наявність пессарія не гарантує захист від прогресування ІЦН і вимагає контролю (клінічного, фізикального, ультразвукового).
Показання до накладення лапароскопічного ціркляжа при плануванні вагітності (рис. 8):
1. Пацієнтки з перенесеними раніше операціями на шийці матки:
- трахелектомія
- Ампутація або висока ампутація шийки матки з відсутністю вагінальної порції або довжиною шийки матки менше 25 мм
2. Неефективність попередньої хірургічної корекції ІЦН і довжиною шийки матки менше 25 мм
Показання для накладення трансвагинального ціркляжа при плануванні вагітності:
- Ампутація або висока ампутація шийки матки з наявністю вагінальної частини шийки матки і довжиною шийки матки більше 25 мм
- Неефективність хірургічної корекції ІЦН методом накладення швів на шийку матки під час попередньої вагітності і довжині піхвової частини шийки матки більше 25 мм
Об'єктами оперативного втручання є дистальна частина матки і матково-вагінального анастомозу після трахелектомія або перешийок, що зберігся фрагмент шийки матки після її ампутації. Передопераційне обстеження перед ціркляж необхідно проводити в центрі, що спеціалізується на корекції даної патології та має включати:
- кваліфіковане ультразвукове дослідження
- офісна гістероскопія
Мал. 8. Беременностьт 18 тижнів. Поздовжнє трансвагинальное сканування шийки матки. Ціркляж у вигляді петлі на рівні внутрішнього зіва. Білими стрілками вказані передня і задня частина синтетичного протеза (ціркляжа).
Методика накладення лапароскопічного ціркляжа (МОНІІАГ):
Лапароскопічним доступом розкривається міхурово-маткова складка очеревини, мобілізується сечовий міхур. Виділяється по передній стінці матки ділянку матково-вагінального соустя, мобілізується латеральна поверхню даної зони з формуванням тунелів в параметри між ребрами матки і маткові судинами при зміщенні останніх разом з мочеточником однойменної боку латерально. Далі розкривається задній листок очеревини вище крижово-маткових зв'язок.
У черевну порожнину вводять поліпропіленовий клапоть (Gynemesh soft) шириною 12-15 мм або мерсіленовая стрічка шириною 5 мм, який в стані натягу укладають циркулярно через сформовані раніше тунелі навколо дистального відділу перешийка матки або ділянки шийки матки, якщо він збережений. Клаптик фіксується окремими екстракорпорального швами до передньої поверхні матки, далі виконується перитонизация.