Інфекційні ускладнення ран
Хірургічна інфекція є основним видом післяопераційних ускладнень, досягаючи 30% при хірургічних втручаннях, причому найчастіше зустрічається раневая інфекція.
Кожна рана служить відкритими воротами для проникнення бактеріальної мікрофлори. Розвинеться чи ні раневая інфекція, залежить від кількох факторів:
Вид інфекції (патогенні, умовно-патогенні і непатогенні бактерії).
Залежно від виду мікроорганізмів розрізняють гноеродная (пиогенную, гнильну) і анаеробну неклостридиальную.
Також виділяють анаеробну клострідіальном (газова гангрена) і бактеріально-токсичну (правець) і специфічну (туберкульоз, актиномікоз та ін.) Раневую інфекцію.
Гноеродная інфекція (стафілокок, стрептокок, гонокок, і ін.) Характеризується утворенням рясного ексудату має гнійний характер. Поряд з лейкоцитами в гної зустрічаються лімфоцити, еритроцити, гістіоцити, бактерії, продукти розпаду некротичних тканин.
Клінічна картина представлена всіма типовими ознаками запалення.
Гнильна інфекція (Proteus vulgaris, Str.pyogenes, E.coli) за швидкістю поширення і тяжкості значно перевершує пиогенную. Іноді в гнильному (іхорозного) секреті виявляється газоутворення (не слід плутати з анаеробної газової інфекцією).
Неклострідіальная анаеробна інфекція (Bacteroides fragilis, Bacteroides melaninogenicus і ін.) Збудники є складовою частиною нормальної мікрофлори порожнини рота, кишечника, зовнішніх статевих органів людини. При операціях на цих органах можуть викликати важку хірургічну інфекцію.
Клінічна картина характеризується вираженою інтоксикацією, наявністю мізерного, бурого кольору, смердючого ексудату з бульбашками газу. Спочатку інфекція розвивається повільно (пастозність, гіперемія) а потім може швидко викликати некроз фасцій сухожиль, а потім - ендотоксичний шок.
Менш ніж 10 5 бактерій на 1 г тканин, як правило виявляється недостатнім для розвитку ранової інфекції. Наявність крові, сироватки, сторонніх тіл, землі, некротичних тканин, шовного матеріалу знижуємо цей поріг.
Ступінь вірулентності бактерій.
Вірулентність - це ступінь патогенності бактерій, яка визначається їх здатністю розмножуватися в організмі господаря, викликаючи захворювання.
Інкубаційний період (6 - 8 годин - P.L. Friedrich, 1898).
Між моментом попадання бактерій в рану і клінічним розвитком ранової інфекції проходить час, протягом якого одні пристосовуються до нового середовища, інші розмножуються, треті тільки виходять їх суперечка. Коли джерелом збудників є тварини або людина бактерії миттєво готові до розмноження і агресивної дії. Тому укушені рани, рани забруднені вмістом кишечника, отримані при розбиранні м'яса надзвичайно небезпечні.
Різні ділянки організму людини, в залежності від їх кровопостачання характеризуються різною сприйнятливістю до інфекції. Висока схильність до інфекції у підшкірної жирової клітковини, внутрішніх суглобових оболонок, плеври, сухожильних волокон.
Стан захисних сил організму.
Інфекційний процес в рані розвивається при порушенні рівноваги між бактеріями, забруднюючими рану, і захисними силами макроорганізму. Резистентність може знижуватися при цукровому діабеті, анемії, білкової недостатністю, гіповітаміноз, в зв'язку з віком і супутніми захворюваннями.
Клінічна картина нагноєння рани проявляється сукупністю місцевих і загальних ознак запалення.
Загальна реакція організму виражена пропорційно масштабам і характеру місцевого гнійного процесу.
Інтоксикація з'являється в першій фазі раневого процесу. Наростає загальна слабкість, з'являються озноб, пітливість, відсутність апетиту, головний біль.
Болі в рані посилюються, часто приймаючи пульсуючий, дёргающій характер (безсонна ніч через болі в рані є показанням до екстреної хірургічної допомоги).
Температура стійко тримається на високих цифрах (38 - 39 0 С), часто приймає гектический характер (підвищення температури тіла прямо вказує на наявність нагноєння, і служить показанням до ревізії рани). Динамічне дослідження картини крові виявляє наростання ШОЕ, лейкоцитоз, зсув лейкоцитарної формули вліво, лімфоцитопенія.
Місцево при розвитку нагноєння спостерігається набряклість і інфільтрація тканин, гіперемія шкіри, локальна гіпертермія. Нерідко шкірні краї рани розходяться і починається відходження гнійного секрету. Гнійного запалення можуть супроводжувати лимфангоит і лімфаденіт. Необхідно пам'ятати, що в залежності від виду збудника, локалізації процесу (глибини рани) в клінічній картині може переважати будь - якої окремий симптом запалення. У деяких випадках гнійний процес може протікати атипово (масивна антибіотикотерапія, важкі супутні захворювання та ін.). Часто зустрічається мляве, малосимптомний розвитку нагноєння (гіпоергіческое), при якому загальні і місцеві зміни виражені незначно. Однак наявність у хворого навіть слабовираженних симптомів нагноєння вимагає настороженості лікаря. Рідше може спостерігатися бурхлива клінічна картина (гіперергічними протягом) що не представляє складнощів для діагностики.
Лікування гнійних ран
1. Антибактеріальна терапія проводиться з урахуванням чутливості збудників. Доза антибіотика повинна перевищувати мінімальну переважну концентрацію в крові. Їх застосування має бути досить тривалим, з урахуванням індивідуальної переносимості, як на початку, так і в процесі лікування. Антибактеріальне лікування починають негайно, не чекаючи відповіді з лабораторії про якісний склад мікрофлори, і її чутливості до антибіотиків. До отримання результатів дослідження призначають антибіотики з максимально широким спектром дії. Після визначення чутливості може бути проведена зміна антибіотика, на більш ефективний. Антибактеріальну терапію слід продовжувати до стійкого клініко-лабораторного благополуччя.
2. Дезінтоксикація проводиться із застосуванням таких методик:
інфузія сольових розчинів (вводять в / в - фізіологічний розчин, розчин Рінгера, 5% розчин глюкози),
метод форсованого діурезу (вводять в / в розчини кристалоїдів з розрахунку 50 - 70 мл / кг / сут, діурез підтримують в обсязі 100 мл / год введенням 40 - 200 мг фуросеміду або манітолу - 1 г / кг),
застосування дезінтоксикаційних розчинів (гемодез, неокомпенсан і ін.),
екстракорпоральних способи детоксикації:
а) сорбційні методи (гемосорбція, плазмосорбція, лимфосорбция) передбачають - фільтрацію через колонки з сорбентами (вугільні, іонообмінні смоли та ін.) і ксеноселізёнку відповідних біологічних рідин;
б) екстракційний метод (плазмаферез) засновані на видаленні з організму токсичною плазми крові і заміні її кровезамінюючими розчинами і донорської плазмою;
в) дренування грудного лімфатичного протоку дозволяє видалити лімфу, токсичність якої значно перевищує токсичність плазми (по катетеру за добу надходить 2 - 3 л лімфи яку заміщають кровезаменителями і донорської плазмою);
г) хімічне окислення токсинів крові введенням в / в гіпохлориту натрію (0,1%) і озонованого розчину (100 мкг / л);
д) квантове опромінення крові за допомогою низькоенергетичних лазерних установок і апаратів для УФ-опромінення крові.
3. Иммунокорригирующая терапія проводиться при зниженні рівня імуноглобулінів, фагоцитарної активності клітин, дефіцит субпопуляцій лімфоцитів і уповільненні їх диференціювання.
В даний час найбільш широко використовують лазерне випромінювання, препарати вилочкової залози, інтерферони, інтерлейкіни і ін.
4. Симптоматична терапія проводиться за відповідними показниками.
I. Фаза запалення (гідратація).
1. Вторинна хірургічна обробка (ВХО) рани виконується при наявності гнійного вогнища, відсутності адекватного відтоку з рани, утворенні великих зон некрозу і гнійних затекло. Мета ВХО - ліквідація нагноєння і попередження поширення ранової інфекції.
Перед ВХО необхідно провести ретельне обстеження хворого з використанням додаткових методів дослідження (УЗД, рентгенографії в т.ч. комп'ютерної томографії, термоскопа і ін.) ВХО є самостійним хірургічним втручанням і виконується в операційній бригадою хірургів з використанням адекватного знеболення.
ВХО передбачає: а) розтин гнійних вогнищ і затекло б) висічення нежиттєздатних тканин в) адекватне дренування рани
Рану НЕ зашивають (в подальшому можливе накладення вторинних швів)
2. Лікування після ВХО (або після зняття швів і розведення країв гнійної рани) полягає в проведенні заходів спрямованих на боротьбу з мікроорганізмами, адекватне дренування та якнайшвидше очищення від некротичних тканин:
щоденний туалет рани,
застосування пов'язок з водорозчинними антисептиками (хлоргексидин, йодопірон, гіпохлорит натрію, борна кислота, диоксидин і ін.),
застосування пов'язок з гіпертонічним розчином (NaCl 10%),
застосування мазей на гідрофільній основі ( «Левосин», «Левонорсін», Сульфамеколь, «діоксіколь», «Левомеколь»),
застосування пов'язок з протеолітичними ферментами (трипсин, хімотрипсин, хімопсін і ін.),
місцеве застосування гелевих сорбентів ( «Гелевін», «сефадексе», «Біогель», «Молселект») і містять вуглець (поліфепан, актілен і ін.),
пасивне і активне дренування ран за допомогою гумових та пластмасових трубок і «човників».
З метою підвищення ефективності лікування гнійних ран широко використовуються фізичні та змішані методи антисептики:
ультразвукова кавітація ран,
вакуумна обробка гнійних порожнин,
обробка високоенергетичним лазерним випромінюванням (СО2 - лазер, гелій-кадмієвий лазер і ін.),
проточно-аспирационное закрите дренування рани,
обробка пульсуючим струменем антисептика,
гідропрессівная озонова санація гнійних ран і порожнин,
лікування в керованої абактериальной середовищі в ізоляторах загального і місцевого типу (t 26 - 32 0 С, тиск 5 - 15 мм рт.ст. відносна вологість 50 - 65%),
УВЧ, УФО, електро- і фонофорез з антибіотиками.
II. Фаза регенерації, фаза освіти і реорганізації рубця (дегідратації).
Основними завданнями лікування в фазі регенерації є придушення інфекції і стимуляція репаративних процесів.
Застосовують мазі, емульсії і лініменти на жировій основі, до складу яких також входять антибактеріальні речовини (мазь ерітроміціновая, гентаміціновая, тетрациклінова, синтоміцинова, фураціліновая і ін.) І речовини стимулюють регенерацію, епітелізацію (мазь «Солкосерил», «Актовегін» і ін. ). Широко застосовуються багатокомпонентні мазі на жировій основі стимулюючі регенерацію і містять протизапальні речовини ( «Оксициклозоль», «Оксизон», бальзамічний лінімент по А.А. Вишневському і ін.)
Широко використовується накладення вторинних швів, а при великих дефектах - закриття поверхні рани розщепленим шкірним клаптем.
З метою активізації репаративних процесів і епітелізації застосовують лазеротерапію, магнітотерапію, УФ-опромінення.