хоріонкарцінома хоріонкарцінома
Хоріонкарцінома - злоякісна пухлина, розвивається з елементів трофобласта, синцития ворсин хоріона і рідко - з зародкових клітин жіночих і чоловічих гонад (зі змішаних пухлин ембріонального походження - тератогенні хоріонкарцінома). Може утворитися в віддалених місцях з ворсин трофобласта, дисемінованих по кровоносних судинах. У зв'язку з цим виділяється первинна пухлина яєчників у дівчаток до статевої зрілості і у невагітних жінок з тератобластоми, а також вторинна, яка розвивається з трофобласта плодового яйця, який, втративши зв'язок з останнім, перетворився в автономне утворення з підвищеними інвазивними властивостями. Пухлина може вражати різні органи (рис. 43).
Хоріонкарцінома тіла матки і піхви.
За класифікацією ВООЗ виділяють ще кілька варіантів трофобластичної хвороби:
Трофобластичної пухлина плацентарного місця виникає з трофобласта плацентарного ложа і складається з клітин цитотрофобласту. Вона буває низькою і високого ступеня злоякісності.
Реакція плацентарного місця (сінтіціальний ендометрит - неправильний термін) - виявлення трофобластичних і запальних клітин в області ложа плаценти.
Гідротіческая дегенерація - стан, коли плацентарні ворсини розширюються за рахунок збільшення в них і навколишнього строме рідини, але без гіперплазії трофобласта. Цей стан нагадує міхурово занесення, але не призводить до розвитку хоріонкарцінома. Є кілька варіантів класифікації хоріонкарцінома.
I. ортотропними хоріонкарцінома: 1-я стадія - без метастазів, з локалізацією пухлини в тому органі, де мала місце імплантація плодового яйця (в різних відділах матки, трубах, яєчнику та черевної порожнини); 2-я стадія - з метастазами з первинного вогнища - матки по кровоносній системі в інші органи (піхву, легені та ін.); 3-тя стадія - з метастазами і проростанням пухлини в сусідні органи (великий сальник, параметрий, сечовий міхур, пряму і сигмовидну кишки).
II. Гетеротропная хоріонкарцінома. Первинні осередки розташовані в різних органах, але поза області імплантації плодового яйця, частіше в легенях, стінці піхви і головному мозку.
III. Тератогенні хоріонкарцінома. Походить з змішаних пухлин ембріонального походження, рідко зустрічається у жінок поза вагітністю.
За класифікацією ВООЗ, трофобластичної хвороба розділяється по стадіях наступним чином:
• I стадія - ураження обмежено маткою, метастазів немає;
• II стадія - ураження поширюється за межі матки, але обмежена статевими органами;
• III стадія - метастазування в легені;
• IV стадія - метастатична поразка інших органів.
Хоріонкарцінома в більшості випадків розвивається на тлі міхура занесення на затрималися в матці його елементах, рідше після викидня, передчасних і навіть термінових пологів. Якщо міхурово занесення частіше відзначається у первородящих, то хоріонкарцінома - у багато. Зазвичай первинний осередок розвивається в матці і лише іноді в трубах або яєчниках.
При хоріонкарцінома відбувається розростання обох шарів трофобласта. У клітинах цитотрофобласту чітко видно вакуолизация, метастатичні процеси. Протоплазма синцития містить багато вакуолей, канальців і порожнин в ядрах - численні фігури мітозів. Поруч з вогнищем хоріонкарцінома визначаються великих розмірів клітини з одним великим або декількома ядрами. Елементи хоріонкарцінома проникають в міометрій, руйнуючи його і живлять матку судини. Тому в міометрії виявляються некротизовані ділянки, характерні для хоріонкарцінома.
Етіологія і патогенез хоріонкарцінома недостатньо відомі. Важливими чинниками в її розвитку вважаються придушення трансплацентарного імунітету, посилення імунологічної толерантності до трофобласта. В ризик розвитку хоріонкарцінома Я.В. Бохман (1989) виділяє ряд факторів: тривалість латентного періоду понад 4 місяців, тривалість клінічних симптомів понад 6 місяців, збільшені до 7 тижнів вагітності розміри матки, високий титр хоріального гонадотропіну в сечі та ін. За поєднанню цих факторів можна судити про особливості і ступеня злоякісності трофобластичної хвороби. Важливо враховувати результати і сутність попередніх вагітностей - чи були вони нормальними (пологи, аборт) або патологічними (міхурово занесення, позаматкова вагітність). При міхурово заметі і позаматкової вагітності після зачаття плід не формується належним чином, а відбувається патологічна проліферація цитотрофобласта.
Отже, і в патогенезі хоріонкарцінома істотна роль відводиться попереднім нейроендокринним порушень.
Клінічна картина завжди пов'язується з перенесеною вагітністю, за винятком тератогенної хоріонкарцінома.
Як правило, вагітність протікала з якимись ускладненнями (міхурово занесення, спонтанний викидень, позаматкова вагітність), рідко без них. Після неї зберігаються кров'янисті виділення, нездужання, болю внизу живота, запаморочення, серцебиття. Характерні мажучі кров'янисті виділення, що не піддаються терапії, включаючи вишкрібання стінок матки, і що призводять до анемії. Вони можуть виникати в обмеженою порожнини з метастатичних вогнищ в печінці і кишечнику. При метастазах в легені з'являються кашель, кровохаркання, болі в грудях. Внаслідок некрозу і інфікування вузлів хоріонкарцінома може розвинутися гарячковий стан.
Важливою ознакою хоріонкарцінома є білі, що виникають на початку хвороби і мають серозний характер, а в міру розпаду пухлини - гнійний з гнильним запахом. Отже, симптоми хвороби в більшій мірі обумовлені метастазами і відповідно їх локалізації розвивається симптоматика. За частотою виникнення метастазів можна назвати наступні органи: легені (60%), піхву (40%), мозок (17%), печінку (16%), нирки (12%) і ін.
Розвивається хоріонкарцінома переважно після повторної вагітності, через 3-4 місяці після її закінчення або переривання. Повторні вискоблювання матки в зв'язку з кровотечами сприяють швидшому метастазування.
Місцево в області первинного вогнища або метастазів визначаються ущільнення. Вузли в піхву мають округлу форму, синьо-багряного кольору. Матка збільшена. Яєчники великі за рахунок тека-лютеїнової кіст. Молочні залози також можуть збільшуватися з явищами галактореи. Можливий розвиток хвороби і в більш віддалені терміни (через 6-12 місяців), що визначає необхідність диспансерного спостереження після міхура занесення до 1-2 років.
Діагноз хоріонкарцінома ставиться на підставі анамнезу, клінічних симптомів і допоміжних методів дослідження. Основні з них, які використовуються в діагностиці хоріонкарцінома: ультразвукове дослідження, рентгенологічний метод, біологічний і імунологічний, гістологічний.
Основними насторожують даними анамнезу будуть повторення міхура занесення і різні порушення функції репродуктивної системи.
До ранніх клінічних симптомів слід віднести: метроррагии після минулої вагітності, виявлення збільшених в розмірах матки і яєчників, тека-лютеїнової кіст.
Рентгенологічні дослідження дозволяють запідозрити і визначити локалізацію вогнища хоріонкарцінома в матці, визначити ступінь поширення і метастазування пухлини.
При гістерографії відзначаються зазубренность контурів і дефекти наповнення, що свідчать про наявність пухлини в матці. За допомогою тазової ангіографії можливо діагностувати не тільки субмукозні, як при гістерографії, а й іншої локалізації вузли хоріонкарцінома. Рентгенологічними методами можливо визначити в динаміці прогрес чи регрес пухлинного росту, оцінювати ефективність проведеної терапії.
Особливе значення має рентгенографія грудної клітини, яка повинна проводитися всім жінкам після міхура занесення для виявлення найбільш ранніх метастазів хоріонкарцінома.
Метастази в легенях визначаються у вигляді вогнищ кулястої форми, розташованих переважно в периферичних відділах в одному або обох легенів. Можливі солітарні ураження легень, коли вогнища досягають 10 см і більше з порожнинами всередині, заповненими повітрям або рідиною.
Рентгенологічні методи діагностики в значній мірі замінюються ультразвуковими дослідженнями, за допомогою яких вдається визначити локалізацію і структуру вогнищ в різних органах, розміри яєчників, Лютеїнові кісти. Можливість і зручності їх використання в динаміці дозволяють з їх допомогою оцінювати також ефективність хіміотерапії.
Заключним етапом у діагностиці хоріонкарцінома є гістологічне дослідження зіскрібків з матки. Останні можуть бути отримані і за допомогою гістероскопії, яка, крім своїх діагностичних можливостей, дозволяє зробити прицільну біопсію ендометрія. При мікроскопічному дослідженні виявляються ворсинихоріона, які можуть бути також і при плацентарного поліпі.
Трофобласт при вагітності нерідко дуже важко відрізнити від такого при наявності пухлини. Гістологічно розрізняють три типи хоріонкарцінома: змішаний, цітотрофобластіческій і сінцітіональний. Труднощі діагностики по зішкріб складаються в схожості хоріонкарцінома з трофобластом при нормальній вагітності (особливо в ранні терміни), відсутності впевненості в отриманні пухлинної тканини в соскобе, недоступності її взяття під час інтрамуральної і субсерозной локалізації хоріонкарцінома. Тому діагностика хоріонкарцінома повинна здійснюватися за комплексом показників (клінічних, ультразвукових, рівням хоріонічний гонадотропін, соматомаммотропін, тиреотропіну. Глобуліну і гістологічних).
Перспективним напрямком в діагностиці злоякісних новоутворень, в тому числі і хоріонкарцінома, є визначення маркерів злоякісних пухлин - речовин, які продукуються пухлинами або індукованих злоякісним ростом. У здорових людей пухлинні маркери не зустрічаються, у хворих на злоякісні пухлини вони виявляються як в клітинах пухлини, так і в рідинах організму, в крові. До числа маркерів відносяться онкофетальні антигени (карціоембріональний і? -фетопротеїн). -хоріогонін. Останній зустрічається у 100% хворих з хоріонкарцінома. Визначення пухлинних маркерів в крові проводиться за допомогою моноклональних антитіл і радіоімунологічними методами.
Лікування хворих хоріонкарцінома проводиться з використанням лікарських препаратів, хірургічних втручань і променевої терапії.
Хірургічне лікування останнім часом рекомендується тільки довічним показаннями (загрозливі кровотечі, септичні стани), при резистентності пухлини до хіміотерапії, великих розмірах матки і яєчників. Найбільш ефективною визнано хіміотерапія, а також поєднання її з хірургічним втручанням. Як компонент комплексної терапії при наявності ізольованих метастатичних вогнищ (в легких, піхву, головному мозку) і при резистентності до хіміотерапії застосовується променеве лікування.
Ставлення до хірургічного втручання при лікуванні хоріонкарцінома змінилося з наступних причин: в процесі його виконання зазначається швидке діссемінірованіе пухлинних клітин і розвиток метастазів; воно віддаляє на 10 днів і більше терміни хіміотерапії, що істотно впливає на його ефективність. Тому хірургічне лікування, якщо і проводиться за необхідності, то в поєднанні з хіміотерапією. З хірургічних методів при хоріонкарцінома частіше здійснюються екстирпація матки з придатками, ампутація матки при перев'язці внутрішніх клубових артерій (як ефективний метод при кровотечі і технічні труднощі для виконання радикального хірургічного втручання).
Для зниження частоти дисемінації після оперативного втручання в процесі його виконання показані хіміотерапевтичні засоби (50 мг метотрексату внутрішньовенно, а через добу - 12 мг фолієвої кислоти або введення під час операції 0,5 мг актиноміцину D внутрішньовенно). В подальшому після операції (через 10 днів і більше) призначається хіміотерапія Хіміотерапевтичні засоби застосовуються за типом моно- або поліхіміотерапії. В даний час з цією метою призначають цисплатин, етопозид, метотрексат, лейковорін, оксімочевіну, 6 меркаптопурин, актіномізін D, циклофосфан, вінкристин, цітоксан і фолієву кислоту.
При монотерапії вводиться один з них, при политерапии - різні їх поєднання. Лікування проводиться курсами по 8-15 днів з інтервалами між ними 10-15 днів. Інтервали повинні бути достатніми, щоб купірувати явища токсичності від попереднього курсу, і в той же час нетривалими, щоб не викликати резистентності до них.
Диспансеризація хворих з хоріонкарцінома проводиться протягом усього життя. Критеріями ефективності лікування служать, поряд з клінічними даними, показники рівнів лХГ. Нормалізація його рівня в крові і сечі протягом двох тижнів і більше вважається початком ремісії. Вважається, що хіміотерапія хоріонкарцінома не впливає на хромосомний набір матері і дитини. Тому при стійкої ремісії можливе продовження виконання репродуктивної функції. Наступ нової вагітності допускається через 1-2 роки після міхура занесення і через 2-3 роки після хоріонкарцінома. В літературі наводяться дані (Я.В Бохман, 1989) про численні вагітностях після хіміотерапевтичного лікування трофобластичної хвороби у жінок, в тому числі неодноразових, що закінчилися нормальними пологами та народженням здорових дітей.