Хірургічні втручання на жовчних шляхах - холецістостомія
Мета операції - створення зовнішнього желчнопузирной свища, що забезпечує відтік його вмісту (жовч, гній, піщаний детрит, слиз і т. Д.).
Поряд з противниками цієї операції (В. А. Єрмакова, 3. А. Топчіашвілі і ін.), Є і її прихильники (Е. А. Шаханова, Р. І. Житнюк, Glenn і ін.), Які застосовують накладення зовнішньої міхурово стоми по переконливим свідченням.
За В. В. Виноградову, успіх операції визначається рядом умов: відсутністю різких деструктивних змін стінок жовчного міхура, відсутністю каменів в його порожнини і вільним сполученням його з жовчовивідними протоками. Природно, що мається на увазі відсутність перешкоди в жовчних шляхах, що лежать вище гирла протоки.
«Холецістостомія роблять тепер майже виключно у дуже слабких людей як більш легку і менш тривалу операцію, ніж ектомія», - вказував С. П. Федоров в 1934 р Це положення залишається в силі. Слід лише додати, що в ряді інших випадків (жовчний перитоніт, проривної обмежений гангренозний холецистит, панкреонекроз, що не переборна іншими шляхами обтураційна жовтяниця та ін.), Які кваліфікуються як «украй важкий стан» (А. А. Бусалов і С. М. Редько ), холецістостомія як «операція відчаю» (Б. А. Петров) залишається правочинною, а часом єдино виправданою.
Техніка одномоментної холецістостоміі (двухмоментное операція може служити лише особливим, казуїстичним цілям) не є складною (рис. 39). Перші її етапи нічим істотно не відрізняються від описаної вище «ідеальної Холецістотомія». Деякі особливості холецістостоміі можуть диктуватися патоморфологическими змінами стінки жовчного міхура, які в ряді випадків вимагають висічення її до меж життєздатних тканин, що можуть утримати фіксують дренаж шви (рис. 40).
В умовах ризикованості операції, виробленої часто під місцевою анестезією, у хірурга іноді немає можливості здійснити переконливу ревізію жовчних шляхів, а тим більше виконати операційну холангиографию. Зовнішня побіжна пальпація жовчного міхура і проток, візуальне та пальцеве обстеження порожнини органу - ось в таких випадках діагностичний арсенал оперує.
У подібних ситуаціях особливо цінні відомості про повідомленні порожнини жовчного міхура з встановленими вище печінковими протоками. Наявність неокрашенной жовчю слизу (гною), ненадходження жовчі в міхур після повного його спорожнення служать зазначенням на непрохідність протоки або шийки жовчного міхура. Найбільш часта причина подібної міхурово блокади- щільно вклинення тут зрощення.
С. П. Федоров вдавався в цих випадках до розтину шийки жовчного міхура або протоки міхура і видалення каменя, добиваючись безумовного повідомлення міхура просвіту з гепатікохоледоха.
І. М. Тальман при вклиненням каменях застосовує бимануальное виштовхування каменю в просвіт міхура, причому вказівний палець лівої руки знаходиться в порожнині органу, а палець правої підштовхує його догори зовні.
Зазвичай при достатньому терпінні хірурга такий защемлений або вклинення камінь видалити все ж вдається без нанесення помітною травми оточуючим анатомічних утворень.
У ексквізітних випадках, коли камінь не піддається ніяким прийомам оператора, можна рекомендувати залишити безплідну спробу видалити конкремент і обмежитися розтином ділянки шийки міхура (або протоки міхура) за каменем, ближче до холедоху, або над каменем з подальшою тампонадою і дренуванням розкритої жовчної системи, т . е. практично здійснити ідею С. П. Федорова про холедохотоміі без видалення жовчного міхура. Через утворився таким чином зовнішній жовчний свищ можна чекати надалі відходження конкрементів. Такий прийом правомочний і при замурованих в інфільтраті жовчних міхурах, глибокому, частково внутрипеченочном його залягання.
Після розтину жовчного міхура і спорожнення його, т. Е. Після виконання першого етапу втручання, виникає необхідність в наступному етапі - дренировании його просвіту і освіті зовнішнього жовчного свища. Для цієї мети вибирають досить широку (до 10-12 мм в діаметрі) дренажну трубку. В. В. Виноградов, І. М. Тальман і ін. Рекомендують використовувати в якості дренажу широко вживається урологами катетер Петцера.
Фіксація введеної трубки не представляє істотних труднощів. Для цього накладають два заглибних кісетних шва (верхній з яких - шовковий або капроновий з залишеними довгими кінцями ниток), які фіксують дренажну трубку, підтягують жовчний міхур до рани і підшивають його спочатку до очеревині, а потім до апоневрозу (рис. 41).
Деякі труднощі виникають перед хірургом при спробі накласти стому на різко змінений гангренізірованний жовчний міхур. Можна погодитися з І. H. Іщенко, яка стверджує, що «... при досить делікатному оперуванні вдається майже завжди здійснити цей захід».
Кисетний шов слід накладати якомога далі від краю рани міхура, після часткового видалення дна його, а надлишок тканини ввернути в просвіт органа, створюючи цим дубликатуру стінки (рис. 40).
При зашивання черевної стінки допустимо поряд з фіксацією жовчного міхура в рані накладення швів, що оберігають від інфекції подкожножировую клітковину рани (рис. 42, а, б). Шви ці зближують апоневроз і шкірні покриви, утворюючи воронку, з дна якої виходить дренаж (рис. 42, е). Залишеними довгими кінцями кисетного шва можна додатково фіксувати в рані дно жовчного міхура з дренажною трубкою.
При неможливості підтягнути і підшити жовчний міхур до черевній стінці (подібні ситуації трапляються) вдаються до так званої холецістостоміі на відстані.
Гумовий зовнішній дренаж фіксують в дні жовчного міхура особливо ретельно. Двома-трьома марлевими великими тампонами, підведеними до жовчного міхура, загортають дренажну трубку, разом з якою тампони виводять назовні (рис. 42, г). Краї черевної рани зближують рідкісними швами. На 7 - 8-й день після операції тампони і дренаж можуть бути вилучені і замінені новими.
Цікавим є модифікація Прибрама, яка здійснила комбінацію холедохопузирного анастомозу з зовнішньої холецістостомія при непрохідності дистального відділу жовчних шляхів (рис. 43). Така побудова операції заслуговує на увагу і при кам'яних і пухлинних оклюзія жовчних шляхів, так як вона може бути першим моментом радикального втручання, що призводить важких жовтяничних хворих в цілком операбельний стан.
Реконструктивні операції на жовчних шляхах - одна з найбільш важких глав хірургії жовчних шляхів. Вони робляться частіше з приводу ускладнень, що виникли після першого втручання. Тут може мати місце і безпосередньо ...
Для полегшення виділення жовчного міхура з боків його під очеревину вводять новокаїн. Серозний покрив розсікають по обидва боки і у дна міхура. Захоплюють дно затискачем Люера. Тупим і гострим шляхом очеревину «зчищають» з корпусу жовчного міхура аж до ...