Хірургічні методи в комплексному лікуванні хронічного пародонтиту
Всі види оперативних втручань на пародонті можна розділити на дві групи.
Перша група - оперативні втручання, спрямовані або на усунення факторів, що привертають до розвитку патології пародонту (пластика короткої вуздечки губи, поглиблення дрібного передодня і т.д.), або на ліквідацію окремих симптомів захворювання (гінгівотомія при пародонтальному абсцесі, гінгівотомія при гіпертрофії ясенного краю і т.д.). Незважаючи на досить велику кількість модифікацій і методик виконання перерахованих операцій, потреба в їх проведенні в практичній пародонтології невелика; крім того, вони досить докладно описані у відповідних посібниках і довідниках. Тому зупинятися на цій групі оперативних втручань ми не будемо.
Друга група - оперативні втручання, спрямовані на ліквідацію пародонтального кишені.
В даний час хірургічне усунення пародонтальних кишень вважається обов'язковим компонентом лікування хронічного генералізованого пародонтиту.
Хірургічні методи лікування пародонтиту
Для вирішення цього завдання застосовують чотири види хірургічних втручань: кюретаж, «відкритий» кюретаж, клаптеві операції, в тому числі із застосуванням засобів, що стимулюють репаративні процеси в пародонті, і операція видалення зуба.
Слід зазначити, що і при «закритому» кюретажі, і при «відкритому» кюретажі, і при клаптикової операції видаляються одні і ті ж тканини: грануляції (рис. 553, а), вросла в кишеню ротової епітелій (рис. 553, б) , підясенні зубні відкладення (рис. 553, в) і вражений, інфікований цемент кореня зуба (рис. 553, г). Відрізняються ці операції тільки оперативним доступом до вмісту пародонтальних кишень.
Кюретаж ( «закритий» кюретаж).
Показання: пародонтит легкого та середнього ступеня тяжкості при глибині пародонтальних кишень до 3,5-4 мм; відсутність кісткових кишень; щільна ясна.
Протипоказання: виділення гною з кишені; наявність абсцесу; кісткові кишені; глибина пародонтальних кишень більше 5 мм; истонченная і фіброзно змінена ясна; гострі інфекційні захворювання слизової оболонки рота і загальні захворювання; рухливість зуба III ступеня.
Методика кюретажа не складна, але вимагає від лікаря скрупульозної роботи, дбайливого ставлення до тканин. Одномоментно цю операцію проводять в області 5-6 зубів. Недолік «закритого» кюретаж - робота без візуального контролю.
Після антисептичної обробки і знеболення, гострими скейлером і кюрстамі видаляють підясенні зубні відкладення і патологічно змінений цемент кореня. Інструмент при цьому фіксують біля основи відкладень і плавним ричагообразним рухом направляють його від верхівки кореня до коронки зуба. Послідовно обробляють всі поверхні зуба (вестибулярну, контактні, оральну). Після цього полірують поверхню кореня пародонтологічний рашпілем і борами.
Потім проводять обробку дна кишені. При цьому екскаватором або рашпілем обережно соскабливают поверхневий розм'якшений шар краю альвеолярного відростка і міжкоміркової перегородки. Потім кюретажной ложкою вискоблюють грануляції і вросла в кишеню ротової епітелій (див. Рис. 554). Всі маніпуляції виконуються дуже обережно, тому що грубий кюретаж може привести до затримки загоєння і розвитку ускладнень.
На закінчення кишеню промивають розчинами антисептиків. Десну притискають до зуба і накладають захисну десневую пов'язку.
Пацієнту рекомендують протягом двох-трьох днів утриматися від вживання грубої і подразнюючої їжі, дають вказівки по гігієні порожнини рота ( «щадна» чистка зубів, антисептичні полоскання і ротові ванночки).
«Відкритий» кюретаж (операція по створенню частково мобілізованого клаптя).
Мета даної операції - та ж, що і при «закритому» кюретажі - усунення пародонтальних кишень, видалення грануляцій, врослого в кишеню епітелію, підясневих зубних відкладень і ураженого, інфікованого цементу кореня зуба.
Показання: глибина пародонтальної кишені до 5 мм (переважно в міжзубні проміжки); значне розростання грануляцій та пов'язана з цим деформація міжзубних сосочків; нещільне прилягання ясенного краю до зуба.
Протипоказання: глибина кишені понад 5 мм; різке стоншення ясна; некроз ясенного краю; генетично; абсцедирование; гострі запальні захворювання слизової оболонки рота.
Методика проведення «відкритого» кюретаж (рис. 555).
Після антисептичної обробки порожнини рота і анестезії проводять розріз по вершинах міжзубних сосочків (маргінальний горизонтальний розріз) (рис. 555, а), тупо отслаивают вестибулярні й оральні ділянки міжзубної ясна. Слизовий клапоть при даній операції відшаровується тільки на глибину кишень, тобто до альвеолярної кістки (рис. 555, б). Потім кюрет, екскаваторами і мотиками видаляють зубні відкладення і патологічно змінений цемент кореня. Поверхні коренів полірують пародонтологічний рашпілем і борами (рис. 555, в).
Після обробки зубів, ножицями, скальпелем або кюретажной ложкою видаляють грануляції і вросла епітелій з внутрішньої поверхні ясенних сосочків (див. Рис. 555, г). При значній деформації ясенного краю рекомендується видаляти змінену (шириною 1 - 1,5 мм) частину ясен.
На закінчення операційне поле промивають розчинами антисептиків, міжзубні сосочки укладають на місце і фіксують кетгутовимі швами (див. Рис. 555, д). На ясна накладають лікувально-захисну пов'язку на основі протизапальних препаратів (див. Рис. 555, е). Іноді, наприклад, при сильній кровотечі, щоб уникнути утворення гематоми, десневую пов'язка не накладають.
Пацієнту рекомендують протягом двох діб прикладати до шкіри в області післяопераційної рани холод. У перший час після операції пацієнтові слід утримуватися від вживання грубої і подразнюючої їжі. Чищення зубів слід проводити як зазвичай, тільки в області післяопераційної рани вона повинна бути «щадить». Після їжі рот слід ретельно полоскати розчинамиантисептиків або відварами трав.
клаптеві операції
Клаптеві операції (операції по створенню повністю мобілізованого клаптя).
Показання: пародонтит середнього та тяжкого ступеня з пародонтальними кишенями глибиною 5-8 мм, резорбцією кісткової тканини на половину довжини кореня. У разі використання трансплантаційних матеріалів допускається проведення клаптикової операції при резорбції кісткової тканини на дві третини довжини кореня.
Протипоказання: резорбція альвеолярного відростка більше, ніж на половину довжини кореня; наявність значного вогнища резорбції кісткової тканини в області біфуркації многокорневого зуба; важка супутня соматична патологія.
Методика проведення клаптикової операції.
Після антисептичної обробки і анестезії проводять два вертикальних розрізу від перехідної складки до краю ясен (рис. 556, а) (хоча деякі пародонтологи робити ці розрізи не рекомендують). Потім проводять два горизонтальних розрізу з вестибулярної і оральної сторін, відступивши від краю ясен на 2-2,5 мм (парамаргінальний горизонтальний розріз) (рис. 556, б). Відсічену смужку ясна видаляють. При незначних патологічних змінах маргінальних ясен для зменшення втрати м'яких тканин допустимо зробити розріз по вершинах міжзубних сосочків (маргінальний горизонтальний розріз) (див. Рис. 556, в).
Потім отслаивают і відкидають слизово-окісний клапоть. За такої операції клапоть отслаивают до рухомої слизової оболонки, тобто до перехідної складки (див. рис. 556, г). Ретельно видаляють зубні відкладення і інфікований цемент кореня. Поверхні коренів полірують пародонтологічний рашпілем і борами (див. Рис. 556, д).
Після обробки зубів, з внутрішньої поверхні слизисто-окісного клаптя видаляють грануляційної тканини і тяжі врослого епітелію. Проводять обробку остеопорозних зміненого альвеолярного відростка (див. Рис. 556, е).
На закінчення поверхню рани промивають розчинами антисептиків. Кісткові дефекти можна заповнити будь-яким трансплантаційним матеріалом (краще - на основі гідроксиапатиту і колагену) (див. Рис. 556, ж). Шматки укладають на місце, «підтягують» до шийок зубів і фіксують в кожному міжзубні проміжки кетгутовимі швами (див. Рис. 556, з). Накладають лікувально-захисну десневую пов'язку (див. Рис. 556, і).
Післяопераційне ведення - таке ж, як і після «відкритого» кюретаж (див. Вище).
Хочемо звернути увагу на те, що зондувати проміжок між яснами і зубом не рекомендується протягом місяця після операції. Крім того, після «відкритого» кюретаж і клаптикової операції відбувається ретракція ясен з оголенням і гиперестезией шийок зубів. Про це пацієнт повинен бути попереджений заздалегідь, при плануванні комплексного лікування пародонтиту. Для лікування підвищеної чутливості шийок зубів використовують спеціальні зубні пасти і еліксири ( «для чутливих зубів»), ремінералізующая препарати, покриття шийок зубів спеціальними препаратами (наприклад, «Gluma Desensitizer», Чи не гаї us Kufcer) або адгезивними системами (наприклад, «Single Bond », ЗМ Espe).
Показаннями до цієї операції при пародонтиті є: резорбція альвеолярного відростка більше, ніж на половину довжини кореня; рухливість зубів II-III ступеня; глибокі па- родонтальние кишені з частими загостреннями запалення і абсцедированием; важка супутня соматична патологія (особливо у осіб з очаговообусловленнимі захворюваннями); підготовка до ортопедичного лікування.
Протипоказання при зазначених ситуаціях - відносні.
Техніка цієї операції детально описана в підручниках і посібниках з хірургічної стоматології.