Хірургічне лікування болів внизу живота при ендометріозі
Хірургічне лікування болів внизу живота при ендометріозі. Невректоміі і гістеректомія
У двох проспективних рандомізованих контрольованих дослідженнях було абсолютно ясно показано, що в групі хворих, де було проведено хірургічне втручання, вираженість больового синдрому зменшилася в порівнянні з групою, де лікування не проводили. За результатами цих досліджень можна зробити наступні висновки:
• Хірургічна операція більш ефективна, ніж проста діагностична лапароскопія, в лікуванні больового синдрому при ендометріозі.
• Існує значний плацебо-ефект, пов'язаний з хірургічним втручанням, особливо в перші 3 місяці після нього. Такий ефект спостерігається у приблизно 20% пацієнток.
• У 20-40% хворих оперативне втручання виявляється неефективним, і вони продовжують відчувати болю.
• Мінімальний ефект хірургічного втручання спостерігають на ранніх стадіях хвороби.
Неясно, чи має перевагу висічення ендометріозу перед простий абляцией термокаутером або лазером. Проте жінкам з глибоко інфільтративними вогнищами може знадобитися їх висічення, щоб радикально позбутися від ендометріозу.
Передопераційна супрессивная медикаментозна терапія. наприклад агоністами ГнРГ, не покращує результат хірургічного втручання і не полегшує його виконання. Післяопераційна супрессивная терапія агоністами ГнРГ, що проводиться протягом 6 міс, може відстрочити рецидив больового синдрому.
Невректоміі при лікуванні болів внизу живота через ендометріозу
Перетин чутливих нервів шийки та тіла матки за допомогою резекції матково-крижових зв'язок (абляція матково-крижового нерва) не показало своєї довгострокової ефективності. Пресакральная невректоміі ефективна у жінок з хронічними тазовими болями за умови супутнього хірургічного видалення вогнищ ендометріозу. Ця операція набагато краще усуває серединні болі внизу живота, ніж болю в бічних відділах.
Успіх її багато в чому залежить від того, чи правильно посічене верхнє чревного сплетіння - пресакральних нерв (до формування його численних гілок). Перетин фактично є прелюмбарним.
Справа орієнтири представлені мочеточником і правої загальної клубової артерією. зліва - сигмовидної кишкою і нижніми брижових судинами. У дні прелюмбарного простору проходить ліва загальна клубова вена. З післяопераційних ускладнень найбільш часто зустрічаються запори і імперативні позиви до сечовипускання.
Гістеректомія при лікуванні болів внизу живота через ендометріозу
Гістеректомія з двостороннім видаленням придатків або без нього показана хворим, резистентним до консервативного лікування, які не бажають мати дітей. У більшості досліджень показано суттєве полегшення больового синдрому після радикальної операції. Видалення яєчників у молодих жінок має бути обґрунтованим. Втім, їх збереження підвищує ймовірність рецидиву болю і необхідності в повторному оперативному втручанні.
Рецидиви ендометріозу після гістеректомії
Ендометріоз рецидивує в 5-10% випадків після гістеректомії і двосторонньої видалення придатків. Роль ЗГТ після хірургічної кастрації неоднозначна. З одного боку, існує ймовірність рецидиву як самого захворювання, так і больового синдрому. З іншого боку, існує реальна можливість розвитку важких вазомоторних симптомів і остеопорозу. В даний час немає даних, які достовірно вказували б на перевагу того чи іншого вибору.
Частоту рецидивирования ендометріозу на тлі замісної гормональної терапії (ЗГТ) оцінювали в рандомізованому дослідженні без плацебо-контролю, в якому брали участь пацієнтки, які зазнали двосторонньому видалення придатків (90% також була виконана гістеректомія). ЗГТ полягала в застосуванні трансдермальною системи з естрадіолом 50 мг / сут і циклічного прийому мікронізованого прогестерону. Спостереження за жінками проводили протягом 45 міс (медіана). Ризик рецидиву у одержують і які не отримують лікування пацієнток склав відповідно 3,5 і 0%. Випадки рецидивів ендометріозу відзначали у жінок, у яких, можливо, не вийшло радикально вилікувати захворювання.
По крайней мере, ЗГТ не протипоказане, і її призначення необхідно обговорювати з кожною пацієнткою індивідуально.
Лікування ректовагінальной ендометріозу
Лікування ректовагінальной ендометріозу є досить складним завданням і часто має на увазі вплив на ректосігмоідний відділ товстої кишки. Зазвичай цей різновид ендометріозу характеризується важким перебігом, часто з шлунково-кишковими симптомами - запорами, діареєю, болючою перистальтикою.
Іноді ректовагінальний ендометріоз може протікати безсимптомно. Такі пацієнтки не потребують лікування. Катамнестические дослідження, проведені на групах нелікованих пацієнток з безсимптомним поразкою прямокишково-маточного поглиблення, показали, що у більшості з них не з'являється симптоматика і не відбувається прогресування хвороби. Багато жінок завагітніли і без хірургічного видалення вогнищ.