гіперплазія ендометрію
Поняття «гіперплазія ендометрію» гістологічне; воно включає надлишковий ріст і структурні зміни залоз ендометрія, відсутність поділу на компактний і спонгіозний шари, порушення правильного розподілу залоз в стромі. Як правило, гіперпластичним змін зазнає функціональний шар слизової оболонки тіла матки, значно рідше - базальнийшар.
Проста гіперплазія ендометрію без атипії переходить в рак в 1% випадків, складна без атипії - в 3 рази частіше.
Поліпи ендометрія - найбільш поширений вид гиперпластического процесу ендометрія; зустрічаються з частотою до 25%; малігнізуються в 2-3% спостережень. Найбільш часто поліпи ендометрію виявляються в пре- і постменопаузі.
Поліп ендометрія є доброякісна пухлина, що виходить з базального шару ендометрія. Патогномонічний анатомічний ознака поліпа ендометрію - його підстава (ніжка). Залежно від гістологічної будови розрізняють залізисті (функціонального або базального типу), залізисто-фіброзні, фіброзні і аденоматозні поліпи ендометрію. Для аденоматозних поліпів характерні інтенсивна проліферація залоз і їх епітелію з відносно високою мітотичної активністю, атипия залізистих клітин. Аденоматозні поліпи відносять до передракових станів слизової оболонки матки. Залізисті поліпи найбільш типові для репродуктивного періоду, залізисто-фіброзні - для пре- і перименопаузи, фіброзно-залізисті і фіброзні - для постменопаузи. У репродуктивному і пременопаузального періодах життя жінки поліпи ендометрію як гістологічно самостійної форми можуть визначатися як на тлі гіперплазії ендометрія, так і при нормальній слизовій оболонці різних фаз менструального циклу.
Поліпи ендометрія в постменопаузі, як правило, бувають поодинокими і можуть виникати на тлі атрофичной слизової оболонки. Іноді в цей період вони досягають великих розмірів і, виходячи за межі шийки матки, імітують поліп цервікального каналу.
На особливу увагу заслуговує рецидивна форма поліпів ендометрія. Поняття «рецидив» неприйнятно, якщо раніше при видаленні поліпа ендометрію не використовувалася гістероскопічного контроль, так як при вискоблюванні слизової оболонки матки без гистероскопии можливо залишення патологічно зміненої тканини.
Основні клінічні прояви гіперпластичних процесів ендометрія - маткові кровотечі, частіше ациклічні у вигляді метрорагій, рідше менорагії. При великих поліпах ендометрію можуть спостерігаються переймоподібні болі внизу живота. Іноді поліпи ендометрію залишаються безсимптомними, особливо в постменопаузі.
Оскільки патогенетичну основу гіперпластичних процесів ендометрія у хворих репродуктивного віку становить ановуляція, одним із симптомів є безпліддя. частіше первинне.
Безсимптомний перебіг гіперпластичних процесів ендометрія може спостерігатися у 10% менструирующих хворих і у 40% в постменопаузі.
Діагностика гіперплазії ендометрія
Скринінговими методами діагностики гіперпластичних процесів ендометрія є трансвагінальне УЗД. при неоднозначною ехографічною картині можливе виконання ГСГ, рідше дослідження аспірату з порожнини матки. Методами поглибленого обстеження є гістероскопія і роздільне діагностичне вишкрібання слизової оболонки матки. Остаточно верифікувати діагноз можна тільки після гістологічного дослідження ендометрію.
Трансвагинальное УЗ-сканування є високоінформативним, що не-інвазивних, безпечним методом діагностики гіперпластичних процесів ендометрія. Інформативність методу залежить від виду патології ендометрія і віку жінки; вона підвищується при поєднанні з ГСГ. Діагностика гіперплазії ендометрія при УЗД грунтується на виявленні збільшеного в передньо-задньому розмірі серединного маточного луни (М-луни) з неоднорідною акустичною щільністю. У менструирующих жінок товщину М-луни слід оцінювати відповідно до фази менструального циклу. Найкраще проводити дослідження відразу після менструації, коли тонке М-ехо відповідає повного відторгнення функціонального шару ендометрія, а збільшення переднезаднего розміру М-луни на всьому протязі або локально повинно розцінюватися як патологія. У більшості спостережень відрізнити железистую гіперплазію ендометрія від атипової при УЗД не вдається.
Якщо період постменопаузи не перевищує 5 років, товщина М-еха до 5 мм може вважатися нормальною, при постменопаузі більше 5 років вона не повинна перевищувати 4 мм (при однорідній структурі).
Точність діагностики гіперплазії ендометрія при УЗД становить 60 = 70%. ГСГ не дозволяє значно поліпшити результати діагностики.
Ультразвукова картина поліпів ендометрія показує овоїдні, рідше округлі включення в порожнині матки підвищеної ехоплотності.
Цитологічне або гістологічне дослідження аспірату з порожнини матки може використовуватися в якості скринінгу патології ендометрія. Аспіраційна біопсія ендометрію може використовуватися як метод контролю ефективності гормональної терапії при гіперпластичних процесах ендометрія. При раку ендометрія вона дозволяє поставити діагноз і уникнути гістероскопії і діагностичного вискоблювання, які не відповідають принципам абластики.
Гістероскопія. Інформативність гістероскопії в діагностиці гіперпластичних процесів ендометрія становить 63-97%. Гістероскопія необхідна і перед вискоблюванням слизової оболонки матки - для уточнення характеру патології і його локалізації, і після нього - з метою контролю ретельності видалення тканини.
Гістологічне дослідження зіскрібків слизової оболонки матки - остаточний метод діагностики гіперпластичних процесів ендометрія.
Терапія гіперплазії ендометрія у жінок різного віку складається з зупинки кровотечі, відновлення менструальної функції в репродуктивному періоді або досягнення атрофії і субатрофіі ендометрія в більш старшому віці, а також профілактики рецидиву гіперпластичного процесу.
Ведення пацієнток репродуктивного віку з гіперпластичними процесами ендометрія.
Традиційним методом лікування гіперпластичних процесів ендометрія є гормональна терапія, яку призначають після гістероскопії, роздільного діагностичного вискоблювання і гістологічного дослідження.
Рецидив гіперплазії ендометрія може свідчити про гормонально-активні процеси в яєчниках, що вимагає уточнення їх стану, включаючи візуальні методи діагностики (УЗД, лапароскопія, біопсія яєчників). Відсутність морфологічних змін в яєчниках дозволяє продовжити гормональну терапію вищими дозами препаратів або використовувати гестагенсодержащие ВМК. Необхідно враховувати інфекційний чинник як можливу причину захворювання і неефективності гормонотерапії.
При неефективності гормонотерапії, рецидив гіперплазії ендометрія без атипії у жінок, які виконали репродуктивну функцію і не зацікавлених у її збереженні, доцільна абляція (резекція) ендометрію, яка виконується при небажанні жінки в подальшому вагітніти, віком старше 35 років, бажанні зберегти матку, величина якої не перевищує 10 тижнів вагітності. Міома матки і аденоміоз не є абсолютними протипоказаннями для абляції при гіперплазії ендометрія, але вони погіршують результати лікування.
При неефективності гормонотерапії і рецидив атипові гіперплазії ендометрія або аденоматозних поліпів доцільно оперативне лікування, обсяг якого визначається індивідуально, можливо виконання гістеректомії, клиноподібної резекції яєчників (у хворих з СПКЯ), аднексектоміі (при наявності гормонпродуцірующей пухлини яєчника).
Лікування гіперпластичних процесів ендометрія у пацієнток в перименопаузі.
Перший етап лікування включає гістероскопію з роздільним діагностичним вишкрібанням слизової оболонки матки. Вибір подальшої терапії залежить від морфологічної структури ендометрія, супутньої гінекологічної та екстрагенітальної патології. Вибір гормонального препарату, схема і тривалість лікування визначаються також бажанням жінки зберегти менструації.
При повторної гіперплазії ендометрія без атипії, неможливості проведення гормонотерапії через супутньої екстрагенітальної патології показана гістероскопічна операція - абляція ендометрію. Рецидив гіперпластичних процесів ендометрія, а також поєднання цієї патології з міомою матки і (або) внутрішнім ендометріозом у хворих в пре- і перименопаузе вимагають розширення показань до радикального оперативного втручання (гістеректомії).
Ведення пацієнток з гіперплазією ендометрія в постменопаузі.
При атипової гіперплазії ендометрія в постменопаузі необхідно відразу вирішувати питання про радикальної операції - пангістеректоміі. При вираженій екстрагенітальної патології і підвищений ризик оперативного лікування (пангістеректоміі) необхідно тривале лікування гестагенами.
З метою зниження ризику ускладнень гормонотерапії, яка призначається в будь-якому віці з приводу гіперпластичних процесів ендометрія, паралельно рекомендують гепатопротектори, антикоагулянти, антиагреганти.