Гепарин - кардіолог - сайт про захворювання серця і судин
Фармакологічна дія
При прийомі всередину руйнується в травному тракті, тому застосовують гепарин тільки парентерально. Чи не зв'язується з білками плазми крові. Відноситься до антикоагулянтів прямої дії; при парентеральному введенні гальмує згортання крові за рахунок інактивації тромбіну, V, VII, IX факторів і чинника Хагемана. Активує процес фібринолізу. Пригнічує активність деяких ензимів: гіалуронідази, фосфатази, трипсину. Зменшує гальмівний вплив простацикліну на агрегацію тромбоцитів, обумовлену дією аденозиндифосфату. Активуючи ліпопротеїнліпазу, незначно знижує рівень холестерину та ліпопротеїнів в крові.
Період напіввиведення становить 1,32-1,72 ч. Протизгортаюча дію гепарину проявляється відразу після введення і зберігається протягом 2-3 годин. Не проникає в грудне молоко.
Фармакокінетика
Після п / к введення Cmax активної речовини в плазмі спостерігається через 3-4 год. Гепарин погано проникає через плаценту внаслідок великого молекулярного ваги. Чи не виділяється з грудним молоком.
Період напіввиведення з плазми становить 30-60 хв.
Профілактика і терапія: тромбоз глибоких вен, тромбоемболія легеневої артерії (в т.ч. при захворюваннях периферичних вен), тромбоз коронарних артерій, тромбофлебіт, нестабільна стенокардія. гострий інфаркт міокарда. миготлива аритмія (в т.ч. супроводжується емболізація), ДВС-синдром, профілактика і терапія микротромбообразования і порушення мікроциркуляції, тромбоз ниркових вен, гемолітікоуреміческій синдром, мітральний порок серця (профілактика тромбоутворення), бактеріальний ендокардит, гломерулонефрит, вовчаковий нефрит. Профілактика згортання крові під час операцій з використанням екстракорпоральних методів кровообігу, при проведенні гемодіалізу, гемосорбції, перитонеального діалізу, цітафереза, форсований діурез, при промиванні венозних катетерів.
Місцеве застосування - варикозне розширення вен, флеботромбоз, тромбофлебіт (переважно поверхневий), поверхневий перифлебит, флебіт після в / в ін'єкцій, тромбоз гемороїдальних вен, варикозні виразки кінцівок, післяопераційний варикозний флебіт, ускладнення після видалення підшкірних вен нижніх кінцівок, удари, інфільтрати, місцеві обмежені набряки, підшкірні гематоми, травми м'язів, сухожиль і суглобів.
режим дозування
Гепарин призначають у вигляді безперервної в / в інфузії або у вигляді регулярних в / в ін'єкцій, а також п / к (в область живота).
З профілактичною метою - п / к, по 5 МЕ / сут, з інтервалами в 8-12 ч. Звичайним місцем для п / к ін'єкцій є передньо-латеральна стінка живота (у виняткових випадках вводять у верхню область плеча або стегна), при цьому використовують тонку голку, яку слід вводити глибоко, перпендикулярно, в складку шкіри, яка утримується між великим і вказівним пальцем до закінчення введення розчину. Слід кожен раз чергувати місця введення (щоб уникнути формування гематоми). Першу ін'єкцію необхідно здійснювати за 1-2 год до початку операції; в післяопераційному періоді вводити протягом 7-10 днів, а в разі необхідності - більш тривалий час.
Початкова доза гепарину, що вводиться в лікувальних цілях, зазвичай становить 5 МЕ і вводиться в / в, після чого лікування продовжують, використовуючи в / в інфузії. Підтримуючі дози визначаються в залежності від способу застосування: - при безперервної в / в інфузії призначають по 1-2 МЕ / ч (24-48 МЕ / сут), розводячи гепарин в 0.9% розчині NaCl; - при періодичних в / в ін'єкціях призначають по 5-10 МЕ гепарину кожні 4 ч. Дози гепарину при в / в введенні підбирають так, щоб активований частковий тромбопластиновий час (АЧТЧ) було - 1.5-2.5 рази більше контрольного. При п / к введенні малих доз (5 МЕ 2-3 рази на день) для профілактики тромбоутворення регулярного контролю АЧТЧ не потрібно, тому що воно збільшується незначно. Безперервна в / в інфузія є найбільш ефективним способом застосування гепарину, кращим, ніж регулярні (періодичні) ін'єкції, тому що забезпечує більш стабільну гипокоагуляцию і рідше викликає кровотечі.
При проведенні екстракорпорального кровообігу вводять в дозі 140-400 МО / кг або по 1.5-2 МЕ на 500 мл крові. При гемодіалізі спочатку вводять в / в 10 МЕ, потім в середині процедури - ще 30-50 тис.МЕ. Для осіб похилого віку, особливо жінок, дози повинні бути знижені. Дітям препарат вводять в / в крапельно: у віці 1-3 міс - 800 МО / кг / сут, 4-12 міс - 700 МО / кг / сут, старше 6 років - 500 МО / кг / сут під контролем АЧТЧ.
Побічна дія
Алергічні реакції: гіперемія шкіри, лікарська лихоманка, кропив'янка, риніт, свербіж шкіри і відчуття жару в підошвах, бронхоспазм, колапс, анафілактичний шок.
Запаморочення, головні болі, нудота, зниження апетиту, блювота, діарея. Тромбоцитопенія (6% хворих).
Реакції першого типу, як правило, проявляються в м'якій формі і зникають після припинення терапії; тромбоцитопенія має важкий перебіг і може бути смертельною. На тлі гепариніндукованої тромбоцитопенії виникають некроз шкіри, артеріальні тромбози, що супроводжуються розвитком гангрени, інфаркту міокарда, інсульту. При розвитку важкої тромбоцитопенії (зниження кількості тромбоцитів у 2 рази від початкового числа або нижче 100 тис. / Мкл) необхідно терміново припинити застосування гепарину.
На тлі тривалого застосування - остеопороз, спонтанні переломи кісток, кальцифікація м'яких тканин, гіпоальдостеронізм, минуща алопеція, збільшення активності "печінкових" трансаміназ.
Місцеві реакції: подразнення, біль, гіперемія, гематома і виразки в місці введення, кровотеча (ризик може бути зведений до мінімуму при ретельній оцінці протипоказань, регулярному лабораторному контролі згортання крові і точної дозуванні). Типовими є кровотечі з шлунково-кишкового тракту і сечових шляхів, кровотеча в місці введення, в областях, що піддаються тиску, з операційних ран, а також крововиливи в ін. Органах (наднирники, жовте тіло, ретроперитонеальний простір).
Передозування
Симптоми: ознаки кровотечі.
Лікування: при малих кровотечах, викликаних передозуванням гепарину, достатньо припинити його застосування. При великих кровотечах надлишок гепарину нейтралізують протаміну сульфатом (1 мг протаміну сульфату на 100 МО гепарину). Треба мати на увазі, що гепарин швидко виводиться, і якщо протаміну сульфат призначений через 30 хв після попередньої дози гепарину, потрібно ввести тільки половину необхідної дози; максимальна доза протаміну сульфату становить 50 мг. Гемодіаліз неефективний.
Протипоказання
Гіперчутливість до гепарину, захворювання, що супроводжуються підвищеною кровоточивістю (гемофілія, тромбоцитопенія, васкуліт та ін.), Кровотеча, аневризма судин головного мозку, аневризма аорти, геморагічний інсульт, антифосфоліпідний синдром, травма (особливо черпно-мозкова), неконтрольована артеріальна гіпертензія. ерозивно-виразкові ураження шлунково-кишкового тракту; цироз печінки, що супроводжується варикозним розширенням вен стравоходу; менструальний період, загрозливий викидень, пологи (в т.ч. недавні), недавно проведені хірургічні втручання на очах, мозку, передміхуровій залозі, печінці і жовчних шляхах, стан після пункції спинного мозку, вагітність, період лактації обережністю. Особам, що страждають полівалентної алергією (в т.ч. бронхіальна астма), артеріальна гіпертензія, стоматологічні маніпуляції, цукровий діабет, ендокардит, перикардит, ВМК, активний туберкульоз, променева терапія, печінкова недостатність, ХНН, літній вік (старше 60 років, особливо жінки ).
особливі вказівки
З обережністю призначають при підозрі на злоякісне новоутворення, пацієнтам зі схильністю до кровотеч, особам похилого віку, при сечокам'яній хворобі, хронічному алкоголізмі.
При застосуванні гепарину контроль кількості тромбоцитів у периферичній крові слід проводити до введення, на наступний день після введення, кожні 3-4 дні протягом перших 3 тижнів лікування, в кінці лікування.
При розвитку вираженої тромбоцитопенії зі зниженням кількості тромбоцитів на 50% від вихідного рівня гепарин відміняють. Кількість тромбоцитів, як правило, починає зменшуватися на 6-14й день терапії, проте у пацієнтів з підвищеною чутливістю це може статися через кілька годин після початку лікування.
При застосуванні гепарину можлива зміна деяких показників лабораторних досліджень крові: ШОЕ, тестів зв'язування комплементу, протромбінового часу, рівня Т3 і Т4.
Потрібний ретельний медичний контроль при використанні гепарину у вагітних. Жінкам, яким в період вагітності проводили терапію гепарином, абсолютно протипоказана епідуральна анестезія під час пологів.
Гепарин не можна вводити внутрішньом'язово, так як можливе утворення гематом в місці введення. Розчин гепарину може придбати жовтий відтінок, що не змінює його активності або переносимості. При призначенні гепарину з лікувальною метою його доза підбирається в залежності від значення АЧТЧ. Під час застосування гепарину не слід вводити внутрішньом'язово інші препарати і проводити біопсію органів.
Для розведення гепарину використовують тільки 0.9% розчин NaCl.
Хоча гепарин не проникає в грудне молоко, призначення його годуючим матерям в окремих випадках викликало швидке (протягом 2-4 тижнів) розвиток остеопорозу і пошкодження хребта.
лікарська взаємодія
Дія гепарину посилюють деякі антибіотики (знижують утворення вітаміну К кишковою мікрофлорою), АСК, дипіридамол, НПЗП та інші лікарські засоби, що знижують агрегацію тромбоцитів (що залишаються основним механізмом гемостазу у хворих на тлі лікування гепарином), непрямі антикоагулянти, лікарські засоби, що блокують канальцеву секрецію. Послаблюють - антигістамінні лікарські засоби, фенотіазини, серцеві глікозиди, нікотинова кислота, етакринова кислота, тетрациклін, алкалоїди ріжків, нікотин, нітрогліцерин (в / в введення), тироксин, АКТГ, лужні амінокислоти і поліпептиди, протамін. Не можна змішувати в одному шприці з іншими препратов.