генералізована ліподистрофія
Цей вид липодистрофии (називається також ліпоатрофіческім діабет) може бути як вродженим, так і набутим. Вроджена успадковується як аутосомний домінантна ознака. Чоловіки і жінки хворіють з однаковою частотою. Відсутність жиру зазвичай буває помітно вже при народженні, але інші симптоми можуть з'являтися значно пізніше (аж до віку 30 років). Придбана форма часто розвивається після будь-якої іншої хвороби. Зазвичай її провокують кір, вітряна віспа, коклюш або інфекційний мононуклеоз, але липодистрофия може виникати і при гіпо- та гіпертиреозі і вагітності. У деяких випадках початковими ознаками липодистрофии служать хворобливі вузлові потовщення жирової тканини, що нагадують гострий панникулит (див. Далі). Клінічні прояви вродженої та набутої форми подібні (табл.318-2).
Атрофія жирової тканини. До характерних ознак відноситься зникнення жиру. При вродженої формі шкіра на обличчі туго обтягує кістки і все тіло позбавлене жирового прошарку. Рідко невеликі кількості жирової тканини залишаються в області грудей. При придбаної формі на обличчі вона може залишатися інтактною, але зникає у всіх інших відділах. При мікроскопічному дослідженні можна побачити жирові клітини, але в них відсутні запаси тригліцеридів. Парадоксально, але печінку перевантажується жиром; в ретикулоендотеліальної системі визначаються навантажені жиром макрофаги (пінисті клітини). Причина атрофії жирової тканини невідома. Повідомлялося, що в сечі хворих з генералізованою ліподистрофією виявлені жиромобилизующего поліпептиди, але їх роль в патогенезі захворювання залишається невивченою.
Незважаючи на те що при генералізованої ліподистрофії в крові дійсно могла б бути присутня якась молекула, яка діє як гормон, цього не може статися при частковій липодистрофии, при якій аутотрансплантация адипоцитів з ураженої області в интактную призводить до реаккумуляціі жиру в них, а зворотна трансплантація з нормального ділянки в уражену призводить до зникнення жиру. Можна припустити роль аутокринного або паракринного фактора. У першому випадку клітина повинна виробляти речовину, що діє на неї саме, а в другому ця речовина повинна була б діяти на сусідні клітини, але ні в тому, ні в іншому випадку передбачуваний індуктор липодистрофии не повинен був би надходити в кров і діяти як типовий гормон .
Таблиця 318-2.Характерістіка липодистрофий
Зростання і дозрівання. При вродженої формі, а також починається в ранньому дитинстві придбаної формі липодистрофии лінійне зростання в перші кілька років життя прискорюється. Однак епіфізи заростають рано, і тому остаточний зростання зазвичай залишається в межах норми. Відбувається справжня гіпертрофія м'язів, і хворий може набувати акромегалоідний вид (грубі риси обличчя і великі кисті і ступні). При вродженої формі часто звертають на себе увагу стирчать вуха. Збільшено багато внутрішні органи, і може приєднатися генералізована лімфаденопатія. Причина порушення росту невідома. Рівні гормону росту і інсуліноподібний фактор росту I (ІФР-1 / СМ-З) не змінені або знижені. Про зміст інсуліноподібний фактор росту II надійні дані відсутні. Можливо, що прискорене зростання і псевдоакромегалія пов'язані з великою концентрацією інсуліну в плазмі, що обумовлюється инсулинорезистентностью (див. Далі). При високому рівні інсулін міг би перехресно реагувати з рецепторами ІФР-1 / СМ-З у м'язах і хрящах, стимулюючи тим самим зростання.
Печінка. Збільшення розмірів печінки призводить до випинання живота. Її ожиріння може прогресувати до цирозу, особливо при придбаної формі липодистрофии. Кілька хворих померли від кровотечі з варикозно розширених вен стравоходу. Якщо не розвивається портальна гіпертензія, селезінка не збільшується.
Нирки. Розміри нирок зазвичай збільшені. При придбаної формі липодистрофии, хоча і не настільки часто, як при частковій липодистрофии, можуть визначатися протеїнурія і нефротичний синдром. Часто помірно підвищується артеріальний тиск.
Геніталії. При вродженої липодистрофии зовнішні статеві органи (статевий член і яєчка у чоловіків, клітор і великі статеві губи у жінок) зазвичай гіпертрофовані. У жінок часто виявляють полікістоз яєчників, що обумовлює клінічну картину синдрому Стейна -Левенталя. Причина цих порушень невідома. Систематичні дослідження метаболізму гонадотропінів, естрогенів і андрогенів не проводилися.
Шкіра. Більшість хворих страждають acanthosisnigricans. Часто приєднується гіпертрихоз обличчя, шиї, тулуба та кінцівок. Волосся на голові зазвичай товсті і кучеряве, особливо в дитинстві.
Центральна нервова система. Майже половина хворих з вродженою ліподистрофією відстають у психічному розвитку. Пневмоенцефалографія дозволяє виявити розширення III мозкового шлуночка і базальних цистерн. При придбаної генералізованої ліподистрофії порушення в центральній нервовій системі виражені, по-видимому, слабкіше, хоча були виявлені двоє хворих з Астроцитома, що виходять із дна III шлуночка. Комп'ютерна томографія або дослідження за допомогою магнітного резонансу проводилися лише у кількох хворих.
Інші аномалії. При генералізованої ліподистрофії нерідко відбувається склерозування кісток і розвивається кістозний ангиоматоз. Серце зазвичай збільшено в розмірах, але серцева недостатність розвивається рідко. У багатьох хворих є зоб. Порушення, супутні генералізованої ліподистрофії, перераховані в табл.318-3.
Таблиця 318-3. Аномалії, супутні липодистрофии
Метаболічні та ендокринні аномалії. Метаболічні аномалії, типові для генералізованої ліподистрофії, можна розділити на три великі групи.
1.Вираженная інсулінорезистентність з гіперглікемією. Інсулінорезистентність може бути виражена сильніше і слабкіше. Абсолютні або відносні концентрації інсуліну і С-білка збільшені, а реакція на екзогенні інсулін знижена. Інсулінорезистентність обумовлюється декількома причинами, і у хворих сіблінгов вони можуть відрізнятися. Відомо багато варіантів: підвищення кліренсу інсуліну, зниження числа інсулінових рецепторів, зменшення їх спорідненості до інсуліну, а також пострецепторних дефекти. У плазмі міститься біологічно активна форма інсуліну. Незважаючи на високий рівень глюкагону (що вказує на інсулінорезистентність альфа-клітин острівців Лангерганса) і підвищену концентрацію вільних жирних кислот, кетоацидоз розвивається рідко. У одного хворого рецидивировали напади метаболічного ацидозу, розцінений як кетоацидоз. Однак концентрації ацетоацетона і b-гидроксибутирата були типовими для кетоза при голодуванні, а не кетоацидозу; мабуть, в цьому випадку змінюється концентрація лактату або інших органічних кислот.
2.Гіпертрігліцерідемія з підвищенням в крові рівнів хиломикронов і ліпопротеїнів дуже низької щільності. Можуть з'являтися вулканічні ксантоми, ліпемія сітківки і рецидивний панкреатит. Незважаючи на знижений рівень ліпопротеінліпази і порушення процесів депонування тригліцеридів в атрофованої жирової тканини, основна причина гипертриглицеридемии полягає в гіперпродукції ліпопротеїнів дуже низької щільності (ЛПДНЩ) печінкою. Це пов'язано, ймовірно, з збільшенням кількості вільних жирних кислот в крові, так як обмеження споживання жиру супроводжується зниженням швидкості продукції ЛПДНЩ. Може грати роль і гіперінсулінемія, що сприяє синтезу жиру в печінці.
Перебіг і методи лікування ліподистрофії
Часто причиною смерті хворих з генералізованою ліподистрофією в молодому віці служать печінкова недостатність, кровотеча з варикозно-розширених вен стравоходу і ниркова недостатність. Незважаючи на майже постійну гіпертригліцеридемію, симптоми ішемічної хвороби серця з'являються рідко. Специфічні методи лікування не розроблені, хоча зазвичай рекомендують помірне обмеження калорійності і вмісту жиру в дієті (але не приводить до зменшення маси тіла). Повідомлялося про доцільність додавання до дієти тригліцеридів, до складу яких входять жирні кислоти з середньою довжиною ланцюга. Лікування пімозидом, гіпофізектомія і плазмаферез є неефективними.
Придбана часткова ліподистрофія. Ця форма липодистрофий діагностується частіше за інших і зазвичай у жінок. Жирова тканина атрофується в верхніх відділах тіла, включаючи обличчя, але ноги не страждають. Рідше уражається нижня половина при інтактною верхній частині тулуба. Іноді жир атрофується тільки з одного боку. Інші анатомічні особливості, властиві генералізованої ліподистрофії, зазвичай відсутні, так само як і ураження печінки. Частіше, ніж при інших формах, відзначається протеїнурія з нефротичним синдромом або без нього. Може порушуватися система комплементу зі зниженням рівня С3. У сироватці визначається С3-нефритичний фактор - поліклональних імуноглобулін G, який взаємодіє з альтернативним шляхом кон- вертази, посилюючи активацію С3. Рівень С3 може бути знижений і у зовні здорових родичів першого ступеня споріднення, але С3-нефротичний фактор у них відсутній. Можуть приєднатися дерматомиозит і синдром Шегрена. У рідкісних випадках часткова ліподистрофія прогресує і переходить в генералізовану форму.
Ліподистрофія з домінантним успадкуванням. Цей варіант характеризується атрофією жирової тканини кінцівок і тулуба, але не особи, яке може навіть округлятися. Вільної від атрофії може бути і область шиї. Захворювання зазвичай починається в пубертатному віці, але іноді залишається прихованим до зрілих років. Чоловіки хворіють рідко. У сім'ях, члени яких страждають синдромом Рігер, цей варіант липодистрофии проявляється зазвичай в ранньому дитинстві. Як правило, у хворого виявляють інсулінорезистентність і гіперглікемію. Може розвинутися і виражена гіпертригліцеридемія і вулканічними ксантоми. Великі статеві губи гіпертрофовані, визначається полікістоз яєчників. Зазвичай хворі страждають acanthosisnigricans. Патологія печінки і нирок відсутній.