Фундоплікація по nissen
Фундоплікація по Nissen. Техніка фундопликации по Nissen.
Фундоплікацію по Nissen можна виконувати абдомінальним або торакальним доступом. Однак торакальний доступ веде до безлічі важких післяопераційних ускладнень, таких як стравохід-но-плевральні або шлунково-плевральні свищі, виразки в зоні фундопликации идр. Через ці та інших ускладнень торакальний доступ використовується рідко. Тому ми опишемо тільки абдомінальний доступ.
Трансабдомінальна операція Nissen полягає в формуванні манжети на 360 "навколо нижнього відділу стравоходу з використанням фундального відділу шлунка. Оригінальна методика Nissen хоча і веде до надійного припинення шлунково-стравохідного рефлюксу, але може також привести до серйозних післяопераційних ускладнень. Для того щоб зменшити кількість цих ускладнень , зберігши при цьому цінність методики Nissen як антірефлюксной операції, нього були внесені зміни. Ускладнення, що зустрічаються при класичній методиці Nissen, такі: дісфа-гія, з атрудненіе відрижки і блювоти, синдром газового здуття, зісковзування фундопликации вниз в тіло шлунка, що викликає його обструкцію, зісковзування фундопликации в грудну клітку, розбіжність фундопликации, виразка шлункової манжети і т.д.
Операція Nissen полягає в простому окутиваніе шлунка навколо нижнього відділу стравоходу. Абсолютно необхідно мати достатній досвід успішного виконання цієї операції і надійні критерії відбору пацієнтів. Важливо оцінити ступінь тиску, яке фундальний відділ шлунка повинен надавати на стравохід, визначити необхідну висоту манжети і точно вибрати сегмент шлунка, з якого вона формується. Багато ускладнення цієї операції обумовлені використанням неадекватною методики і поганим відбором пацієнтів. Чи не повинні піддаватися операції Nissen пацієнти з порушеннями моторики стравоходу, некоординованою моторикою, слабкими хвилями або відсутністю перистальтики, особливо ті, які з цих причин мають симптоми дисфагії. Не слід піддавати цій операції пацієнтів з важким езофагітом, стриктурою або укороченням стравоходу, у яких неможливо звести стравохід в черевну порожнину на достатню довжину, або у яких є залишкове натяг стравоходу. Для правильного відбору пацієнтів, що піддаються цій операції, абсолютно необхідно повне передопераційне обстеження, що включає манометр і 24-годинну рН-метрію.
Операція Nissen - методика, яку найчастіше застосовують для лікування гриж стравохідного отвору діафрагми з рефлюксом. Запропоновані технічні модифікації, розвиваючи оригінальний метод, значно знизили частоту ускладнень. Ми продовжимо описувати операцію Nissen з модифікаціями, запропонованими в останні роки. Звільнення нижній частині стравоходу і фундального відділу проводиться точно так же, як і при операції Hill.
На малюнку показано, що звільнені нижній відділ стравоходу і стравохідно-шлунковий перехід. Шлунково-діафрагмальна зв'язка пересічена, і три коротких судини пересічені і перев'язані проксимально. Пацієнту введений назогастральний зонд (18F). Стравохідний отвір діафрагми ушито позаду стравоходу п'ятьма швами нерассасивающіміся нитками. Деякі хірурги вважають, що немає необхідності перев'язувати короткі судини, виконуючи фундоплікацію по Nissen. Однак більшість хірургів вважає, що для того, щоб здійснити адекватну мобілізацію фундального відділу шлунка, вибрати відповідний його сегмент і зробити вивертання на 360 ° без натягу, абсолютно необхідно перев'язати, по крайней мере, три коротких судини.
До переходу до фундопликации необхідно переконатися, що стравохідний отвір діафрагми ушито правильно. Це означає, що між стравоходом, в який введено назогастральний зонд, і краєм стравохідного отвору допустимо ввести лише кінчик правого вказівного пальця, як показано на малюнку. Якщо кінчик вказівного пальця не вдається провести через стравохідний отвір діафрагми, це означає, що воно занадто звужене, і положення найближчого до стравоходу шва необхідно змінити. Якщо простір, що залишився дуже велике, слід додати один або два стібка, щоб в отвір проходив лише кінчик вказівного пальця. Занадто широкий простір між стравоходом і краєм стравохідного отвору полегшує зміщення фундопликации в грудну клітку.
На ілюстрації показаний момент, коли на нижній відділ стравоходу навертають складку фундального відділу. Хірург виконує навертання вказівним і середнім пальцями правої руки. Коли фундальниі відділ зрушать до правого краю стравоходу, його захоплюють затискачем Babcock для завершення маневру. Якщо три коротких судини у верхній частині шлунка попередньо пересічені, то цей маневр може бути виконаний правильно і без натягу. На малюнку показано, що в черевну порожнину зведена достатня для формування манжети без натягу частина стравоходу. Абдомінальний відділ стравоходу має мати довжину 4-7 см. Для формування манжети слід використовувати тільки фундальниі відділ шлунка. Не слід включати в манжету проксимальную частина тіла шлунка.
Є важливі функціональні відмінності між м'язовими волокнами фундального відділу і тіла шлунка. М'язові волокна фундального відділу скорочуються і розслабляються синхронно з нижнім сфінктером стравоходу. Під час ковтання, якщо на стравохід навернений фундальниі відділ, в момент розслаблення НСС фундальниі відділ розслабляється синхронно і грудку їжі проходить в шлунок без утруднення. Якщо при формуванні манжети використовувалася проксимальна частина тіла шлунка, цей сегмент не буде розслаблятися, перешкоджаючи просуванню грудки їжі, і в післяопераційному періоді спостерігатиметься дисфагія. DeMeester і співавт. продемонстрували, що, використовуючи для формування манжети навколо стравоходу частина тіла шлунка, легко помилитися, так як деякі пацієнти мають один, два і навіть більше коротких судин, що проходять ретроперитонеально.
До накладення швів, що з'єднують обидві сторони фундального відділу навколо стравоходу, анестезіолог повинен відтягнути назогастральний зонд в середній відділ стравоходу і ввести м'який буж типу Hurt або Maloney, 50 F. Цей розширює м'який буж слід проводити після навертання складки на стравохід. Якщо буж проводиться до зав'язування швів, процедура формування манжети може ускладнитися. Мета застосування бужа - утримати манжету від надмірної компресії стравоходу, що призводить кдісфагіі, синдрому газового здуття, утруднення відрижки і блювоти. Показано, що для досягнення достатності кардії немає необхідності мати щільну фундоплікацію. Крім того, слід зазначити, що при операції Nissen є ще один фактор, що приводить до компресії черевного відділу стравоходу. Це повітря в шлунку, який здавлює стравохід через складку фундального відділу.
Два проленовой шва 2-0 на фундальной манжеті зав'язані на буже Hurt 50 F. При цьому повинно бути можливо без труднощів ввести палець між стравоходом і манжетою. Якщо палець ввести неможливо або він проводиться з працею, необхідна корекція фундопликации. Якщо пальцем виявляють великий проміжок між фундальноі складкою і стравоходом, то також повинна бути проведена необхідна корекція.
Висота переднього сегмента фундопликации повинна становити 1,5-2 см. Це висота, яка досягається використанням двох швів. Велика висота може привести до появи симптомів обструкції. DeMeester виробляє формування манжети заввишки всього в 1 см, накладаючи один матрацний шов на тефлонову прокладку.
Після формування фундопластікі м'який буж видаляють, а частково витягнутий раніше назогастральниі зонд повертають на місце. Повторно, як показано на малюнку, вказівний палець вводять між стравоходом і манжетою. Без бужа вказівний палець легше поступово ввести всередину, а проміжок може пропустити навіть два пальця. Якщо точно слідувати описаною методикою, післяопераційні симптоми обструкції розвиваються рідко. У деяких пацієнтів, однак, навіть при дотриманні всіх запобіжних заходів в післяопераційному періоді ковтання може бути ускладнене протягом 2-4 тижнів, що обумовлено місцевим набряком тканин.
У деяких хворих утруднення ковтання може бути більш тривалим. З цієї причини бажано залишати назогастральниі зонд, по крайней мере, на 1 тиждень. Деякі хірурги, щоб уникнути дискомфорту від знаходиться в просвіті стравоходу протягом тижня зонда, вважають за краще добиватися шлункової декомпресії за допомогою гастростомії (6). Гастростомія, крім дуже ефективною декомпресії, сприяє фіксації шлунка до передньої черевної стінки, попереджаючи його зміщення в грудну клітку. З огляду на це, деякі хірурги рекомендують фіксувати шлункову манжету до правої ніжці діафрагми (16). Інші рекомендують фіксувати її до медіальної дугоподібної зв'язці декількома швами. Щоб поліпшити фіксацію фундальной складки, Rossetti запропонував накладати два або три шви, що включають манжету і передню стінку шлунка, як показано на вставці.
Схематичний розріз нижнього відділу стравоходу і проксимального верхнього відділу шлунка у пацієнтів, які зазнали фундопликации по Nissen. Цей малюнок графічно ілюструє, що крім тиску, що чиниться на стравохід шлункової манжетою, існує й інший фактор компресії, який зазвичай не беруть до уваги при виконанні фундопликации по Nissen. Цим фактором є повітря, який, піднімаючись до зони шлункової складки, підвищує тиск на стінку нижнього відділу стравоходу через манжету. Щоб попередити появу симптомів обструкції стравоходу при виконанні фундопликации по Nissen, слід брати до уваги тиск, який буде надавати цей повітря на нижній відділ стравоходу.
Операцію Belsey виробляють торакальним доступом. Це дозволяє мобілізувати стравохід від діафрагми до дуга аорти, часто даючи можливість звести сегмент нижнього стравоходу і пішеводно-шлункового переходу в черевну порожнину, що не завжди вдається при абдомінальному доступі. Крім того, операція Belsey включає фундоплікацію на 240, яка ефективно сприяє створенню антірефлюксную-го бар'єру.