Флегмона стопи, компетентно про здоров'я на ilive
Чим викликається флегмона стопи?
Вхідні ворота інфекції - дефекти шкірного покриву, що виникають, як правило, після різних механічних пошкодженнях шкіри. Це можуть бути уколи і порізи, потертості (тривале травмуючий вплив тісного взуття в поєднанні з підвищеною вологістю від поту), а також пошкодження епідермісу в глибоких складках між пальцями, обумовлене грибковим ураженням. Подальший розвиток і поширення інфекції залежить від патогенності мікрофлори, опірності організму і анатомічних особливостей області пошкодження.
Найчастіше флегмона стопи викликається стафілококами, набагато рідше - стрептококами, синьогнійної та кишковою паличкою, протеєм. У 15% спостережень виявляють змішану мікрофлору. Патоморфологія і патофізіологія процесу безпосередньо пов'язані з анатомією даної області і закономірністю поширення інфекції на сусідні анатомічні зони.
Анатомічно на стопі виділяють три відділи: предплюсну, плюсну і фаланги пальців. У клінічній практиці її також прийнято умовно ділити на три відділи: передній, середній і задній.
Передній відділ об'єднує фаланги пальців і плеснові кістки; середній - ладьевидную, кубовидную і клиновидні кістки; задній - таранную і п'яткову кістки.
Кістки середнього відділу беруть участь в утворенні трьох функціонально важливих суглобів: Таран-п'яткової-човноподібної, пятогно-кубоподібного і човноподібної-клиновидного. Суглобові лінії Таран-пятогно-човноподібної і пятогно-кубовидного суглобів мають вигляд горизонтально перевернутої вісімки. Порожнини цих суглобів повністю відокремлені, проте в хірургії при операціях виокремлення їх умовно приймають за один суглоб і називають Шопаровим. Ключ шопарова суглоба - потужна біфуркаційних зв'язка, розташована між двома його складовими.
Трохи дистальніше ладьевидная кістка разом з трьома клиноподібними утворює суглоб, з'єднана з клиновидно-кубовидної і предплюсне-плеснової суглобами. Кордоном між переднім і середнім відділами служить предплюсне-плеснової або Лісфранка суглоб. Ключ Лісфранкова суглоба - міцна зв'язка, розташована між медіальної клиноподібної і II плеснової кістками. Перетин ключових зв'язок - визначальний момент операцій вичленування.
Під шкірою тильної сторони розташована тильна фасція. Вона продовжує фасцію гомілки і прикріплюється до I і V плеснової кістки. Глибока фасція покриває плеснові кістки і тильні міжкісткові м'язи. Між тильній і глибокої фасції розташоване фасциальное простір тилу, яке вміщує сухожилля м'язів-розгиначів, судини і нерви. Сухожилля м'язів-розгиначів мають власні сухожильні піхви, вкриті верхнім і нижнім удержівателя м'язів-розгиначів. Фасциальное простір тилу повідомляється з переднім кістково-фіброзних піхвою гомілки.
Під шкірою підошовної області від п'яткової бугра до головок плеснових кісток пролягає підошовний апоневроз, який має в дистальних відділах комісуральні отвори. Через них підшкірна клітковина підошви і пальців повідомляється із серединним фасціал'ним простором. Від апоневроза вглиб направляються апоневротіческіе перегородки. Двома перегородками і межкостной фасцією все Підапоневротична простір ділиться на три відділи.
Медіальне фасциальное простір підошви, що містить короткі м'язи великого пальця. Зовні відмежоване медіальної міжм'язової апоневротичної перегородкою (прикріплюється до п'яткової, човноподібної, I клиноподібної і I плеснової кісток), а в проксимальному напрямку закінчується сліпо, що не повідомляючи із фасціальними просторами гомілки.
Латеральное фасциальное простір підошви, що містить м'язи V пальця. З внутрішньої сторони відмежоване латеральної міжм'язової апоневротичної перегородкою (прикріплюється до V плеснової кістки і піхви сухожилля довгої малогомілкової м'язи). У проксимальному напрямку так само, як і медіальне, закінчується сліпо.
Серединне фасциальное простір підошви, що містить короткий згинач і сухожилля довгого згинача пальців, а також судини і нерви. З внутрішньої і зовнішньої сторін відмежоване медіальної і латеральної міжм'язової перегородка відповідно; з боку підошви - підошовним апоневрозом і в глибині - міжкісткової м'язами і покриває їх глибокої фасцією. У проксимальному напрямку повідомляється з глибоким фасціальним простором гомілки за допомогою трьох каналів: подошвенного, п'яткової і кісточкова.
Шляхи поширення інфекції
При виборі правильного оперативного доступу важливо чітко уявляти можливі шляхи розповсюдження інфекції з первинного вогнища в поруч розташовані анатомічні області.
Флегмона стопи може поширюватися:
- в дистальному напрямку - на пальці і фасциальні простору підошовної області;
- в проксимальному напрямку - на переднє кістково-фіброзне піхву гомілки.
Серединне фасциальное простір підошви (найбільш часта локалізація інфекції) повідомляється з декількома поруч розташованими анатомічними областями.
У дистальному напрямку: через комісуральні отвори - з підшкірної клітковиною підошви; по каналах червоподібний м'язів - з міжкісткової і фасціальним просторами тилу.
У проксимальному напрямку: через підошовний, п'ятковий і кісточкова канали - з глибоким фасціальним простором гомілки.
У медіальному напрямку: по ходу сухожилля довгого згинача великого пальця - з медіальний фасціальним простором підошви.
У латеральному напрямку: по ходу сухожилля згинача - з латеральним фасціальним простором підошви.
Як лікується флегмона стопи?
Цілі лікування при абсцесах пальців і флегмонах:
- забезпечити адекватний відтік гнійного ексудату;
- попередити поширення інфекції (за допомогою радикальної некректомія);
- створити сприятливі умови для загоєння з мінімальними функціональними і естетичними порушеннями.
Хірургічне лікування проводять на фоні антибактеріальної терапії (з урахуванням антібіотікочувствітельності збудників інфекції). Знеболювання і детоксикація - невід'ємні умови успішного лікування на ранніх етапах. Операції на стопі виконують під провідникової анестезією. Стопу обов'язково ішемізіруют, накладаючи на нижню третину гомілки манжету від тонометра і швидко нагнітаючи повітря до 150-200 мм рт.ст. Протягом гострого періоду необхідна іммобілізація і гомілковостопного суглоба.
При абсцесах пальців і флегмонах тилу можливо амбулаторне лікування. При Підапоневротична процесах, артритах і остеомиелитах необхідна термінова госпіталізація через загрозу поширення гнійного процесу в проксимальному напрямку і на більш глибокі анатомічні структури.
Розрізи при абсцесах пальців виконують над місцем найбільшої хворобливості, яка виникає при пальпації пуговчатий зондом. Для широкого розкриття гнійного вогнища проводять дугоподібні або клюшкообразний розрізи, що дозволяють повноцінно посікти некротизовані тканини. Лікування продовжують відповідно до загальних принципів ведення гнійних ран. При локалізації абсцесів на основних фалангах слід пам'ятати про можливість поширення інфекції на область межпалидевих проміжків і серединне фасциальное простір підошви по каналах червоподібний м'язів, тому при необхідності розрізи розширюють в проксимальному напрямку. Для розкриття тильній флегмони роблять поздовжні розрізи в стороні від тильної артерії. При цьому розсікають шкіру, тильну фасцію, видаляють гній і некротизовані тканини і дренують порожнину. Після адекватної некректомія можна завершити операцію накладенням дренажно-промивної системи і первинних швів,
Поширена субфасціальна флегмона стопи тилу лікується за допомогою розрізу по всій довжині, а при залученні в процес сухожильних піхв - розсікати хрестоподібну зв'язку.
При залученні в гнійний процес переднього фасциального простору гомілки розріз проводять по передній поверхні її середньої третини, на 2 см назовні від гребеня великогомілкової кістки. Після розсічення шкіри, підшкірної клітковини і щільною фасції через м'язи (між передньою великогомілкової м'язом і довгим разгибателем пальців) проникають в околососудістого клітковину. При поширеному процесі для повноцінного дренування роблять контраппертурние розрізи через всю м'язову масу цій галузі. При ревізії гнійної порожнини обов'язково досліджують межкостную перегородку: якщо гній проникає через отвори або дефекти в ній, необхідно розкрити і дренувати заднє фасциальное простір гомілки.
При епіфасціальних флегмонах підошви досить виконати невеликий розріз над місцем найбільшої припухлості і хворобливості, радикально санувати гнійник і завершити операцію накладенням дренажно-промивної системи (кінці перфорованої поліхлорвінілової трубки виводять через проколи в здоровій шкірі) і первинних швів на шкіру.
Для розкриття медіального простору частіше використовують розріз по Делорм в дистальній половині відповідно проекції I плеснової кістки. Оскільки інфекція цього простору схильна до швидкого поширення, при надходженні гною через дефекти в медіальній міжм'язової перегородки хірургічне втручання доповнюють розкриттям серединного клетчаточного простору.
При розтині флегмони латерального простору розріз по Делорм виконують в дистальній половині відповідно проекції IV плеснової кістки. Після евакуації гною, некректомія і санації рани досліджують латеральну міжм'язової перегородку. Якщо через дефекти в ній надходить гній, слід додатково розкрити серединне клетчаточное простір.
Одного серединного розрізу на стопі в проекції III плеснової кістки може бути недостатньо, оскільки змикання країв розрізу подошвенного апоневроза і м'язів призводить до порушення відтоку гною. Для адекватного розкриття і дренування доцільно виконати два бічних розрізу в проекції вертикальних кістково-фасциальних перемичок підошви, потім посікти некротизовані ділянки перемичок, створивши умови для кращого відтоку гною, і провести дренажну трубку в найглибшу частину серединного простору.
При виявленні гнійних затекло в міжпальцевих проміжках розтин гнійників доповнюють поперечнимрозрізом в дистальної частини підошви, в області дистальних головок плеснових кісток (рис. 33-6), а при переході процесу на тил - контраппертурнимі розрізами на тилу, частіше між II і III плеснової кістками .
При поширенні гною в глибоке фасциальное простір гомілки (по ходу сухожиль згиначів і заднього болинеберцовой судинно-нервового пучка через кісточкова канал) необхідно його розтин. Очевидний і часта ознака проксимального поширення інфекції - поява гною в Підапоневротична просторі підошви при натисканні на нижню третину гомілки і внутрішню (медіальну) позаділодижечную область. При цьому необхідно розкрити глибоке фасциальное простір гомілки розрізом по внутрішній поверхні в її нижній третині, відступивши на 1 см від внутрішнього краю великогомілкової кістки. Після розтину поверхневої фасції зрушують сухожилля т. Soleus назад і в сторону, оголюють і розсікають внутрішню фасцію, а потім розкривають глибоку флегмону. На жаль, подібне роздільне розтин глибокого фасциального простору гомілки і Підапоневротична простору може призвести до некрозу сухожиль м'язів-згиначів області кісточкова каналу. У цих випадках кращий єдиний розріз, що відкриває доступ в Підапоневротична простір, внутрішній кісточкова канал і глибоке фасциальное простір гомілки. Вищеописані розрізи об'єднують розтином передньої стінки кісточкова каналу.
Хірургічне лікування поєднаної флегмони включає елементи і особливості техніки втручань на кожній з її складових.
При гострих гнійних тендовагінітах розгиначів хірургічне лікування, при його необхідності, полягає в розтині фасциального простору тилу. При ураженні сухожиль згиначів невідкладно розкривають уражене сухожильну піхву, так як в цих випадках швидко розвивається некроз сухожиль і гнійний процес поширюється в сусідні анатомічні області.
Хірургічне лікування гнійних артритів залежить від локалізації і ступеня залученості в процес м'яких тканин. Найчастіше розкривається флегмона стопи тильного боку. Розкривши глибоку фасцію тилу стопи і забезпечивши гарний доступ до суглобів, уражені кісткові структури обробляють ложкою Фолькмана і встановлюють проточну дренажно-промивну систему з накладенням первинних швів на шкіру. Через 8-12 днів дренажі видаляють, а іммобілізацію стопи зберігають ще на 10-12 тижні.
У лікуванні гострого гематогенного остеомієліту кісток в даний час пріоритет віддають антибактеріальної терапії. При дотриманні деескалаціонной принципу антибіотикотерапії вже до 2-3-го дня температура тіла нормалізується, припиняються болі і купірується процес секвестрації. Наявність секвестрів і нориць - показання до хірургічного лікування (радикальної секвестректоміі) відповідно до загальних принципів лікування остеомієліту. При остеомієліті п'яткової кістки проводять розріз від ахіллового сухожилля до переднього краю кістки через всю товщу м'яких тканин. Кость трепанують і вичищають зсередини, намагаючись не пошкодити кортикальний шар. Вільно лежачі кортикальні секвестри видаляють, вискаблівая залишкову порожнину гострою ложкою, і зшивають м'які тканини над дренажем, покладеним в утворився кістковий дефект. При остеомієліті таранної кістки проводять передню або задню артротомію з санацією патологічно зміненої кісткової структури. При тотальному ураженні таранної кістки виконують астрагалектомію.
Вторинні форми остеомієліту на відміну від гематогенного протікають менш гостро, розвиваються повільно і не супроводжуються великими руйнуваннями кісткових структур.
В післяопераційному періоді показана антибіотикотерапія в поєднанні з знеболюючими препаратами. Обов'язкова іммобілізація підошовної гіпсової лангетой на 4-5 днів до зняття гострого запалення в м'яких тканинах.