Ешерихіози, навчально-інформаційний медичний сайт
I група. Ентеропатогенні ешерихії (ЕПЕ). До неї відносять серовар 018, 020, 025, 026, 033, 044, 055, 086, 0111 і ін. ЕПЕ хворіють діти першого року життя, що знаходяться на ранньому штучному вигодовуванні, рідше - новонароджені і діти другого року життя.
Захворюваність частіше спорадична, але можуть бути і епідемічні спалахи. Основне джерело - хворі стертими формами хвороби, а також реконвалесценти і бактеріоносії (матері, медпрацівники). Провідний шлях передачі - контактно-битововой, рідше - аліментарний шлях. У новонароджених дітей зі зниженою реактивністю можливий ендогенний шлях інфікування.
У новонароджених і недоношених дітей ЕПЕ нерідко виникають, як внутрілікарняна інфекція. Характерна зимово-весняна сезонність.
II група. Ентеротоксігенние ешерихії (ете). До неї відносять серовар 06, 07, 08, 09, 020, 075 і ін.
Хворіють діти всіх вікових груп, в тому числі діти першого року життя. Зустрічаються як спорадичні випадки захворювання, так і епідемічні спалахи. Основний шлях зараження - аліментарний, рідше - водний. Сезонність переважно літня.
III група. Ентероінвазівние ешерихії (ЕІЕ). До неї відносять серовар 025, 028, 032, 0112, 012 і ін. Зустрічаються у дітей різного віку, але частіше у віці від 2 до 6 років.
Спостерігається як спорадична, так і епідемічна захворюваність. Основний шлях зараження - аліментарний, крім ешеріхіоза, викликаного сероварів 0124, для якого типовий контактно-побутовий шлях зараження. Сезонність - літньо-осіння.
IV група. Ентерогеморрагіческіе ешерихії (ЕГЕ). До неї відносять серовар ешерихій 0157, 026, 0111, 0113, 0121, 0126, 0145.
Основний шлях інфіцірованія- аліментарний. Зустрічаються як спорадично, так і у вигляді епідемічних спалахів, частіше хворіють діти дошкільного віку. У нашій країні ця група ешеріхіозов поки не реєструється.
V група. Ентероадгезівние ешерихії (ЕАЕ). Основний механізм зараження - фекально-оральний з аліментарним і контактним шляхами зараження. Сезонність - літньо-осіння.
Патогенезешеріхіоза. Вхідними воротами інфекції є травний тракт.
ЕПЕ бурхливо розмножуються на поверхні ентероцитів, викликають місцевий запальний процес, порушують полостное, мембранне травлення і всмоктування. При загибелі ешерихії виділяють ендотоксини, ліпосахарідов і інші токсичні субстанції, які, всмоктуючись у кров, викликають важкі судинні розлади, порушують функцію різних органів і систем.
ЕІЕ інвазують і ушкоджують епітелій дистального відділу товстої кишки. Розвивається місцевий запальний процес, що приводить до появи діареї. При загибелі ешерихії виділяють ендотоксин, який надходить в кров і зумовлює помірну інтоксикацію.
Ете розмножуються тільки на поверхні ентероцитів, місцевий запальний процес не розвивається. Але при виділенні ентеротоксину, який ідентичний за своїми властивостями з холерогену, відбувається різке посилення секреторної активності епітелію тонкої кишки, що супроводжується виділенням в її просвіт великої кількості води і електролітів, а зворотне їх всмоктування знижується, що призводить до розвитку ексикозу, який посилює серцево судинні розлади і обмінні порушення, викликані інтоксикацією.
ЕГЕ продукують екзотоксин - вероцітотоксін, який впливає не тільки на кишкову стінку, але і на інші органи і тканини організму і зумовлюють різні клінічні варіанти хвороби.
Патогенез ЕАЕ вивчений недостатньо.
Клінічні прояви
Інкубаційний період ешеріхіоза становить в середньому 3-8 днів, а при аліментарному шляху зараження коротшає до 1-2 діб. Клінічна картина ешеріхіоза, викликаного ЕПЕ, характеризується поліморфізмом. Найчастіше зустрічається холероподібний варіант перебігу хвороби. Початок захворювання поступовий і проявляється ентеритом, рідше - гастроентеритом. Температура у більшості дітей нормальна або субфебрильна. Красива блювота або зригування з'являються з першого дня захворювання і носять завзятий характер з частотою 1-2 рази на день протягом 5-7 днів. Стілець рідкий у вигляді «водянистою» діареї, рясний, бризкає, жовтого кольору або безбарвний з помірною кількістю прозорого слизу, перемішаної з калом і водою. Частота стільця зростає до 5-7 дня хвороби. При цьому різко погіршується загальний стан хворих, температура тіла підвищується до фебрильних цифр, наростає інтоксикація і ексікоз.
Залежно від ступеня вираженості цих симптомів ешеріхиоз протікає у важкій, середньою та легкою формах.
Важка форма ешеріхіоза супроводжується вираженими порушеннями водно електролітного обміну з розвитком ексикозу II, III ступеня, а іноді аж до гіповолемічного шоку, в основному за рахунок наполегливої і щедрою блювоти.
При ускладненнях, а також у дітей з обтяженим преморбідним фоном, розвиваються токсичні стани з синдромом інфекційно-токсичного або гіповолемічного шоку, нейротоксикоза або гіпервентіляціонним.
У новонароджених і дітей до 3-х місяців життя можлива септическая форма, як різновид важкої форми ешеріхіоза.
Клінічна картина ентеротоксигенних ешеріхіозов також неоднорідна. У дітей раннього віку вони протікають у вигляді холероподібний діареї, а у дітей старшого віку - по типу харчової токсикоінфекції. Провідним клінічним ознакою ешеріхіозов даної групи є гастроентерит, рідко - ентерит.
Інкубаційний період ешеріхіоза - від декількох годин до 2-3 днів, після чого з'являються нудота, блювота, переймоподібні болі в епігастрії або верхній частині живота, а через кілька годин - рідкий, водянистий стілець до 10-12 разів на добу, без зелені і слизу . Особливістю ентеротоксигенних ешеріхіозов є те, що температура тіла часто залишається нормальною при виражених явищах токсикозу і ексикозу.
При ентероінвазівнимі ешеріхіозах інкубаційний період не перевищує 2-3 днів. Клініка цієї групи ешеріхіозов подібна до клінікою легкої форми дизентерії. Важкий перебіг ентероінвазівнимі ешеріхіозов зустрічається крайнередко. У дітей раннього віку проявляється легким гастроентеритом або ентероколіт з одужанням на 2-3 тижні від початку захворювання. Іноді може приймати затяжний перебіг з порушенням загального стану.
У дітей старшого віку ентероінвазівнимі ешеріхиоз починається гостро з підвищення температури тіла до субфебрильних, рідше - фебрильних цифр, нездужання; блювота зустрічається рідко. Характерні переймоподібні болі в животі, часті випорожнення від 3-5 разів до 10 разів і більше на добу, іноді водянистого характеру, але частіше кашкоподібний або рідкий з домішками слизу, прожилок крові. Каловий характер стільця втрачається рідко, бувають тенезми.
Живіт роздутий, при пальпації болючий по ходу товстої кишки, нерідко пальпуються спазмовані сигмовидная і ободова кишки. Кишкові розлади, як правило, тривають від 2 до 5-7 днів.
Клінічна картина Ентерогеморрагіческіе ешеріхіозов також полиморфна: від легкої діареї до важкого патологічного процесу, що протікає з геморагічним колітом, гемолітико-уремічний синдром або тромбоцитопенічна пурпура. Такий поліморфізм клінічних проявів обумовлений неоднаковою кількісної здатністю Ентерогеморрагіческіе ешерихій продукувати екзотоксин.
Клініка ентероадгезівние ешеріхіозов у дітей не описана.
Основні діагностичні ознаки ешеріхіозов
1. Епіданамнез - хворіють діти різного віку, але переважно діти першого року життя і дошкільнята, зустрічається протягом всього року, але частіше відзначається літньо-осіння сезонність.
2. Початок захворювання гострий, рідше поступове; клінічні прояви залежать від приналежності ешерихій до тієї чи іншої групи і відрізняються поліморфізмом.
3. Ведучий синдром хвороби - ентерітний.ілі гастроентеритний синдром; синдром, який визначає тяжкість хвороби - ступінь і вид ексикозу.
4. Особливо важко ешеріхіози протікають у новонароджених і дітей перших 3-х місяців життя з обтяженим преморбідним фоном.
5. Запальні зміни в копрограмме відсутні, за винятком ешеріхіозов, викликаних ЕІЕ.
Особливості у дітей першого року життя
1. У цій віковій групі захворюваність обумовлена виключно ентеропатогенними ешеріхіями.
2. Початок ешеріхіоза частіше поступове з розвитком гастроентериту і швидким наростанням ознак ексикозу.
3. Блювота виникає з першого дня хвороби, не часта, але наполеглива, тривалістю 7 днів і більше; стілець ентерітний, рясний, водянистий, яскраво-жовтого кольору, зрідка з домішкою прозорого слизу, з частотою від 3 до 7 разів, частішає в наступні дні і триває від 3-7 до 14 днів.
4. Болі в животі виникають рідко, носять помірний дифузний характер; метеоризм зустрічається більш ніж у половини хворих, а при тяжкому перебігу хвороби розвивається парез кишечника.
лабораторна діагностікаешеріхіоза
1. Бактеріологічний метод. Досліджують випорожнення і блювотні маси з метою виділення збудника. Елективних є середовища Ендо, Левіна. Остаточну відповідь через 48-72 години.
2. Серологічний метод (РПГА) дозволяє виявити специфічні антитіла в крові з 5-7 дня захворювання. Діагностичним є зростання титру антитіл в динаміці захворювання в 4 і більше разів.
3. Копрологіческій метод. Наявність в калі слизу у вигляді тяжів і грудочок, а в ній лейкоцитів, еритроцитів, клітин кишкового епітелію при відсутності детриту і жирових мас, вказує на запальний процес в товстому кишечнику; наявність у великій кількості неперетравленої клітковини, крохмалю, м'язових волокон, жиру спостерігається переважно при ураженні тонкого кишечника.
Диференціальний діагнозешеріхіоза. Ешерихіози, викликані ЕПЕ, слід диференціювати з простою диспепсією, сальмонельоз, стафілококової кишковою інфекцією, ротавірусних гастроентеритів, а також ГКІ, викликаних УПМ.
Диференціальну діагностику ете проводять насамперед з ГКІ, що перебігають з синдромом гастроентериту - холерою, харчової стафілококової етіології, гастроентеритний формою дизентерії Зонне, ротавірусної інфекцією.
ЕІЕ потрібно диференціювати з дизентерією, иерсиниозом, сальмонельоз, протозойними інфекціями (лямбліоз, амебіаз та ін.), Гельмінтозами.
Лікування. ЕІЕ і ЕГЕ см. В розділі «Шигеллез».
Лікування ЕПЕ, ете, ЕАЕ: 1. Регидратационная терапія. Перевагу віддають оральної регідратації. Вона є основним методом регідратації при ексікоз 1-2 ступеня, а при токсико-ексикозу 3 ступеня застосовується в поєднанні з парентеральної регідратації. Для цього використовують глюкозо-сольові розчини.
Оральну регідратацію проводять в 2 етапи:
1-й етап: перші 4-6 годин з метою усунення водно-сольового дефіциту. При ексикозі 1 ступеня необхідний об'єм рідини становить 30-50 мл / кг маси тіла, при ексикозі 2 ступеня - 100 мл / кг маси тіла дитини.
Критерії ефективності 1-го етапу оральної регідратації: зменшення втрати рідини зі стільцем і блювотою, зникнення спраги, підвищення тургору тканин, зволоження слизових оболонок, збільшення діурезу, зникнення ознак порушення мікроциркуляції.
При ефективності 1 етапу регідратації через 4-6 годин починають 2 етап, під час якого компенсуються поточні патологічні втрати рідини.
Приблизний обсяг розчину на цьому етапі 50-100 мл / кг маси тіла або 10 мл / кг після кожного випорожнення.
Парентеральну регидратацию проводять при ексікоз 3 ступеня, при поєднанні ексикозу з гіповолемічного шоком, при оліго- або анурії.
У дітей парентеральную регидратацию в основному проводять ізотонічними розчинами глюкози, розчином Рінгера лактату або фізіологічним розчином натрію хлориду.
Розчин Рінгера лактату непридатний для тривалого застосування, оскільки є загроза виникнення гіпернатріємії.
Співвідношення розчинів глюкози і сольових розчинів залежить від типу обезводнення (ізотонічний, гіпотонічний, гіпертонічний). При ізотонічний тип зневоднення - 2: 1, гіпертонічному - 2: 1, гипотоническом - 1: 1.
Колоїдні розчини (5% розчин альбуміну, реополіглюкін) використовують тільки при наявності виражених ознак порушення мікроциркуляції або гиповолемическом шоці.
При проведенні парентеральної регідратації необхідно враховувати: добову потребу в рідині та електролітах, тип і ступінь дегідратації, рівень дефіциту рідини і електролітів, рівень поточних втрат рідини і електролітів.
2. Антибактеріальна терапія.
Показання до антибактеріальної терапії:
а) при всіх формах дітям до 1 року:
- дітям з імунодефіцитними станами;
- ВІЛ-інфікованим дітям в стадії СНІДу;
- дітям, які перебувають на імуносупресивної терапії;
- дітям з гемолітичними анеміями.
б) холера незалежно від віку.
У разі необхідності призначаються антибактеріальні препарати: триметоприм / сульфаметаксазол; препарати налідиксової кислоти; цефалоспорини 3 покоління.
Курс антибактеріальної терапії при ГКІ - 5-7 днів. Показанням для заміни препарату є його неефективність протягом 3 днів.
При холері препаратами вибору є еритроміцин, налидиксовая кислота, нітрофурановие препарати, триметоприм / сульфаметаксазол, дітям старше 8 років - тетрациклін.
При холері антибактеріальні препарати призначають після першого етапу регідратації, через 3-6 годин після госпіталізації.
3. Допоміжна терапія:
а) ентеросорбція - перевага віддається алюмосилікатна сорбентам, які призначаються з перших днів захворювання. Курс ентеросорбції при ГКІ - 5-7 днів. Критерієм ранньої відміни препарату є нормалізація стільця або його затримка протягом 2 діб.
б) Пробіотикотерапія: при відсутності антибактеріальних препаратів у призначеннях. Курс пробіотикотерапії в гострому періоді ГКІ - 5-7 днів. Пробіотикотерапія, з метою нормалізації мікрофлори кишечника, також показана в період реконвалесценції ГКІ протягом 3-4 тижнів. Препаратами вибору є пробіотики на основі фізіологічної мікрофлори. В даний час високоефективним препаратом є мультикомпонентних пробиотик Симбітер, в якому міститься 14 фізіологічних штамів бактерій. Мультипробіотик може застосовуватися в дозах: дітям після народження до 3-х років - по 1 дозі Симбітеру 1-2 рази на день курсом не менше 10-20 днів; після 3-х років призначають Симбітер концентрований по 1 дозі 1-2 рази на день курсом не менше 10-20 днів.
в) ферментотерапія: призначається в стадії реконвалесценції при наявності ознак дісферментопатіі у дітей, які перехворіли на ГКІ. З цією метою показані препарати ферментів підшлункової залози (панкреатин та ін.). Курс ферментотерапии 2-3 тижні.
У гострому періоді ГКІ рекомендується зменшувати добовий об'єм їжі на 1 / 2-1 / 3. Можливе збільшення кратності годувань до 8-10 разів на добу у дітей грудного віку та при позивах до блювоти. На сьогодні найбільш фізіологічним вважається раннє, поступове відновлення харчування. Відновлення якісного і кількісного складу їжі здійснюється в максимально короткі терміни.
Дітям старшого віку рекомендується дотримуватися дієти, що щадить. З раціону виключається жирна, смажена, копчена, груба їжа.
Дітям на штучному вигодовуванні звичайні адаптовані суміші рекомендується замінювати на низьколактозні. Тривалість низьколактозної дієти індивідуальна. У раціон рекомендується вводити каші на воді, більш рано призначається м'ясне пюре.
Заходи щодо хворих і контактних осіб
Госпіталізація. За клінічними показаннями.
Ізоляція контактних. Не проводиться. В осередку інфекції здійснюється поточна і заключна дезінфекція; призначається одноразове бакисследование випорожнення, спостереження протягом 7 днів.
Умови виписки. Після клінічного одужання.
Допуск в колектив. Без додаткового обстеження.
Диспансеризація. Не проводиться.
Специфічна профілактікаешеріхіоза. Не розроблена.
Неспецифічна профілактікаешеріхіоза. Найсуворіше дотримання санітарно-гігієнічних і протівоепідеміческіхмеропріятій в пологових будинках, відділеннях новонароджених та недоношених дітей. Раннє виявлення джерела інфекції, його ізоляція і санування.