Емболія навколоплідними водами - клінічні протоколи мз рк - 2018 - medelement
Розділи медицини: Акушерство і гінекологія
Загальна інформація
Короткий опис
Емболія навколоплідними водами (ЕОВ) - критичний стан, пов'язане з потраплянням амніотичної рідини в легеневі судини з розвитком симптомокомплексу шоку змішаного генезу, аж до зупинки серцевої діяльності, гострої дихальної недостатності і гострого синдрому ДВС. ЕОВ розглядається як анафілактична реакція на біологічно активні речовини, що входять до складу амніотичної рідини.
I. Вступна частина
Назва протоколу: Емболія навколоплідними водами
Код протоколу:
Код (и) МКБ-10:
O88 Акушерська емболія
Включено: легенева емболія під час вагітності, пологів або в післяпологовому періоді
O88.0 Акушерська повітряна емболія
O88.1 Емболія амніотичної рідиною
O88.2 Акушерська емболія згустками крові
O88.3 Акушерська піеміческіх і септична емболія
O88.8 Інша акушерські емболії
Скорочення, які використовуються в протоколі:
ЕОВ - емболія навколоплідними водами
ДВС - дисеміноване внутрішньосудинне згортання
КОС - кислотно-лужний стан
ЦВТ - центральний венозний тиск
діагностика
II. МЕТОДИ, ПІДХОДИ І ПРОЦЕДУРИ ДІАГНОСТИКИ І ЛІКУВАННЯ
Перелік основних діагностичних заходів:
1. R-графія легенів
2. Еритроцити, гемоглобін, гематокрит
3. Тромбоцити
4. Фібриноген
5. Час згортання
6. паракоагуляціонних тести
7. ЕКГ
8. КОС та гази крові
9. ЦВД
Необхідні умови для потрапляння навколоплідних вод в кровотік:
- перевищення амниотического тиску над венозних;
- зяяння судин матки.
Фактори, що підвищують ризик ЕОВ:
- многорожавшие
- Навколоплідні води, забруднені меконієм
- Розриви шийки матки
- Внутрішньоутробна загибель плода
- Дуже сильні тетанические сутички
- Стрімкі або затяжні пологи
- амніоцентез
- приріст плаценти
- Передчасне відшарування нормально розташованої плаценти
- багатоводдя
- розрив матки
- хоріоамніоніт
- макросомія
- Плід чоловічої статі
- Операція кесаревого розтину
Причини амніотичної емболії при кесаревому розтині:
- надлишковий тиск на матку ззовні;
- спроби витягти плід через розріз невідповідний розмірами голівки плоду;
- виражена гіповолемія.
Можливі шляхи проникнення навколоплідних вод в кровотік матері:
1. Трансплацентарний шлях (через дефект плаценти).
2. Через судини шийки матки.
3. Через межворсінчатое простір - при передчасне відшарування нормально розташованої плаценти.
4. Через судини будь-якої ділянки матки - при кесаревому розтині, порушення, порушення цілісності плодових оболонок, розривах матки.
Клініка ЕОВ представлена двома основними синдромами:
- кардіопульмональний шоком
- і коагулопатией (синдромом ДВЗ).
Клінічна картина амніотичної емболії під час пологів і після пологів:
раптовий початок
- блідість шкірних покривів
- занепокоєння і страх, іноді болі в грудній клітці
- порушення дихання
- виникає приголомшливий озноб
- гіпертермія до 39 градусів і більше
- наростає ціаноз шкіри обличчя і кінцівок
- різко утруднене дихання, може розвинутися збудження з тоніко - клонічними судомами, і потім, майже одразу, може наступити кома.
- після вищевказаної клінічної симптоматики, можливо, очікувати профузні кровотеча з статевих шляхів.
Клінічні прояви амніотичної емболії при кесаревому розтині в умовах загальної анестезії:
- раптове важко зрозуміле зниження насичення крові киснем (SpO2) до 85%, а у важких випадках до 70%, під час або відразу після вилучення плоду;
- при ШВЛ підвищення тиску в дихальному контурі до 35 - 40 і більше см вод.ст .;
- при аускультації можливі хрипи в легенях;
- розвивається розгорнутий ДВС синдром.
Клінічні прояви амніотичної емболії при кесаревому розтині в умовах регіонарної анестезії:
- раптове порушення пацієнтки під час або відразу після вилучення плоду;
- зниження насичення крові киснем (SpO2) до 85%, а у важких випадках до 70%, під час або відразу після вилучення плоду;
- утруднене дихання;
- при аускультації можливі хрипи в легенях;
- розвивається розгорнутий ДВС синдром.
Диференціальний діагноз
Діагноз емболії навколоплідними водами найчастіше встановлюється за принципом виключення. Клінічні критерії для підтвердження діагнозу (коли немає даних аутопсії) наступні:
- гостра гіпоксія (диспное, ціаноз, зупинка дихання);
- гостра гіпотензія або зупинка серця;
- коагулопатия;
- немає іншого патологічного стану або причини, що пояснюють дані ускладнення.
Цілі лікування: надання екстреної допомоги.
тактика лікування
При появі перших симптомів амніотичної емболії (озноб, підвищення температури тіла) або при підозрі амніотичної емболії:
Заходи першої черги:
1. Оксигенотерапія (забезпечити подачу зволоженого кисню зі швидкістю 6-8 літрів в хвилину).
2. Катетеризація двох - трьох вен (центральної вени - після корекції гіпокоагуляції, бажано яремної).
3. Катетеризація сечового міхура.
4. Розгорнути операційну.
5. Одномоментно ввести 420 - 480 мг преднізолону в / в.
6. Перевести хвору в операційну для спостереження!
7. Через 20 хвилин після введення першої дози - 180 - 240 мг преднізолону в / в.
Своєчасно проведені заходи першої черги купіруют анафілактичну реакцію і запобігають розвитку коагулопатіческіе ускладнення.
Акушерська тактика при купировании ознак ЕОВ і стабілізації стану вагітної - пологи вести через природні родові шляхи під безперервним моніторним наглядом за станом породіллі і плоду.
Акушерська тактика при коагулопатіческім ускладненні емболії навколоплідними водами полягає в негайному оперативному розродженні та ретельному хірургічному гемостазі, не виключається розширення операції і перев'язка клубовихартерій.
На наступну добу після пологів - 30 мг преднізолону 4 рази на добу в / в. У наступну добу 30 мг преднізолону в / в одноразово.
Анестезіологічна тактика при коагулопатіческім ускладненні:
- анестезія тільки загальна;
- масивна інфузійна, трансфузійна терапія;
- медикаментозна корекція коагулопатіческім розладів;
- антибактеріальна терапія;
- кардиальная терапія;
- подовжена ШВЛ;
- контроль діурезу;
- контроль ЦВТ;
- профілактика поліорганної недостатності.
Медикаментозна терапія ускладнень емболії навколоплідними водами:
- Екстрена трансфузія свіжозамороженої плазми - до 20 - 25 мл / кг, але не менше 800 мл.
- Кристалоїди (розчин Рінгера, фізіологічний розчин) інфузійна терапія до 300% від передбачуваного обсягу крововтрати при 100% заміщення ерітроцітсодержащімі засобами.
- Плазмозамінники (6% гідроксіетильованого крохмаль), сукцінілірованний желатин.
- Еритроцитарна маса 100% від обсягу крововтрати.
- При відсутності підйому пекло на тлі інфузії підключати вазопресори: допамін 5 - 10 мг / кг в хв микроструйно (дозатором) ефедрин, фенілефрин. АТ утримувати на рівні 100 - 110/70 мм.рт.ст.
- Інгібітори протеаз: препарати апротинина (під контролем фібринолітичноїактивності).
- Транексамова кислота (250 - 500 мг в / в).
- антигістамінні препарати
- Найбільш сучасним, ефективним і радикальним засобом корекції коагулопатіческім розладів є одномоментне введення Ептаког альфа (активований) (рекомбінантний фактор згортання крові VIIa) в дозі 90 мкг / кг.
Подальша тактика лікування:
- антибактеріальна терапія - цефалоспорини IV покоління, бета-лактамні антибактеріальні препарати;
- кардиальная терапія проводиться відповідно до клінічної ситуацією;
- пролонгована ШВЛ до відновлення гемоглобіну до рівня 65 - 70 г / л, кількості тромбоцитів не менше 100 * '10 9 / л. до стабільного відновлення показників гемодинаміки;
- профілактика поліорганної недостатності до зникнення симптомів гіпокоагуляції; дезагреганти тільки після усунення коагулопатіческіе кровотечі.
Індикатори ефективності лікування: не допустити материнської смертності.
госпіталізація
Показання для госпіталізації із зазначенням типу госпіталізації: екстрена госпіталізація.
інформація
Джерела та література
інформація
III. Організаційні аспекти ВПРОВАДЖЕННЯ ПРОТОКОЛУ:
Список розробників протоколу із зазначенням кваліфікаційних даних:
Патсаев Т.А. д.м.н. завідувач операційного блоку Наукового центру акушерства, гінекології та перинатології МОЗ РК.
рецензенти:
Укибасова Т.М. - д.м.н. професор, керівник відділу акушерства і гінекології АТ «ННЦМД».
Жакупов Р.К. - д.м.н. професор, головний позаштатний анестезіолог-реаніматолог МОЗ РК, завідувач кафедри анестезіології-реанімації, з курсом швидкої невідкладної допомоги.
Вказівка на відсутність конфлікту інтересів: конфлікту інтересів немає.
Вказівка умов перегляду протоколу: Перегляд протоколу проводиться не рідше, ніж 1 раз в 5 років, або при надходженні нових даних, пов'язаних із застосуванням даного протоколу.