Дренірующіе шлунок операції і пилоропластика

Дренірующіе шлунок операції і пилоропластика. Показання до дренирующим операціями і пилоропластика.

Стовбурові і селективна ваготомія значно знижують тонус і скоротливу здатність мускулатури шлунка, приводячи до важких розладів евакуації. Для лікування цього ускладнення Dragstecit і Owens доповнили стволову ваготомії дренирующей операцією. Спочатку це була гастроеюностомія, пізніше її замінили пілоропластікоі по Heineke -Mikulicz. Пілоропластика вперше запропонована в минулому столітті для лікування виразок дванадцятипалої кишки. Оскільки для лікування виразок дванадцятипалої кишки ця операція виявилася невдалою, вона була забута на багато років, до тих пір, поки її не стали виконувати як дренажний операцію у пацієнтів, підданих стовбурової Ваготил-ми Академії з приводу виразок дванадцятипалої кишки. Є такі переваги пілоропластики по Heineke-Mikulicz перед гастроеюностоміі:
1. Правильно виконана пилоропластика забезпечує достатню дренування шлунка.
2. Провести її простіше, ніж гастроеюностомію.
3. пілоропластики зберігає шлунково-дуоденаль-ву цілісність, не порушуючи фізіологічне змішування дуоденального, панкреатичного і жовчного секретів з їжею.
4. Крім того, пілоропластика дозволяє хірургу безпосередньо оглянути слизову оболонку дванадцятипалої кишки і виразку і дає можливість визначити розмір, ступінь пенетрації і наявність мешковидних розширень (помилкових дивертикулів), що утворилися в результаті тривалого існування виразки.
5. У пацієнтів з кровоточить виразку дванадцятипалої кишки пилоропластика дозволяє точно визначити місце кровотечі і здійснити місцевий гемостаз одним або декількома швами.

Як буде показано далі, існують і інші дренірущіе операції крім гастроеюностоміі і пілоропластики по Heineke-Mikulicz. Хірург повинен вибрати метод оперативного втручання, який краще відповідає особливостям даного пацієнта.

Пилоропластика по Неmeke-Mikulicz вважають операцією вибору, і тому виконують найбільш часто. У хірургічній практиці дуже мало випадків, коли цю операцію не можна зробити через недостатню рухливість тканин, надмірного місцевого набряку, фіброзного потовщення або деформації і пилородуоденального склерозу. У таких випадках слід виконувати гастроеюностомію або гастродуоденостомію по Jaboulay.

Операпія Heineke-Mikulicz полягає в поздовжньому розтині уздовж осі шлунка передньої стінки проксимальної частини дванадцятипалої кишки, воротаря і дистального сегмента антрального відділу з подальшим поперечним ушиванням отвору.

І Heineke, і Mikulicz виконували поперечне ушивання двох шарів - слизового і серозно-м'язового. Ушивання дворядним швом не призводить до стенозу, якщо воно виконано правильно. Стеноз зазвичай обумовлений технічними похибками при ушивання або недостатньо ретельним добором пацієнтів для пілоропластики. Поперечний ушивання при пилоропластика по Heineke-Mikulicz не відрізняється від анастомозів, що виконуються в інших сегментах шлунково-кишкового тракту. Якщо зшивання краю слизової шлунка з краєм слизової дванадцятипалої кишки, так само як і серозно-м'язового шару шлунка з краєм серозно-м'язового шару дванадцятипалої кишки, виконується правильно снет складки), то немає причин для збільшення частоти розвитку стриктур в післяопераційному періоді в порівнянні з однорядним швом.

Ще один метод поперечного ушивання при пилоропластика по Heineke-Mikulicz запропонований Weinberg. Він запропонував однорядне поперечне ушивання вузловими швами через всі шари, щоб уникнути зайвої інверсії слизової, яка, згідно з Weinberg, при ушивання в два шари з більшим ступенем імовірності може привести до виникнення стриктури.

Деякі хірурги виконують поперечне ушивання однорядним швом через всі шари, запропоноване Gambee для вісцеральних анастомозів шлунково-кишкового тракту. Gambee запропонував так званий стібок Gambee, який буде описаний пізніше, для запобігання зайвої інверсії слизової, яка може виникати при одношаровому ушивання через всі шари. Метою стібка Gambee є з'єднання слизового шару одного боку зі слизових шаром іншого боку, і серозно-м'язового шару одного краю з серозно-м'язовим шаром протилежної. Це означає, що за допомогою застосування шва Gambee намагаються досягти таких же результатів, як при двошаровому ушивання. Деякі хірурги виконують ушивання поперечно в одній площині, використовуючи екстраслізістие шви, а не прошивання через всі шари.

У медичній літературі описано безліч варіантів пілоропластики по Heineke-Mikulicz, рідко використовуваних в даний час. Один з них-метод Judd. Цей метод використовувався при лікуванні виразок передньої стінки цибулини дванадцятипалої кишки. Виразку передньої стінки иссекали, виконуючи поздовжній розріз через шлунок, воротар і цибулину дванадцятипалої кишки, а потім виробляли поперечне ушивання класичним способом.

Зазвичай для ушивання пілоротоміческого отвори по Heineke-Mikulicz використовують апарат, який зшиває ТА 55. Однак якщо тканини недостатньо рухливі і еластичні, застосовувати його не можна.

Поздовжній розріз при операції по Heineke- Mikulicz не повинен бути занадто довгим, тому що це може привести до натягнення при поперечному зшиванні. Щоб пілоропластика була виконана без натягу, зазвичай досить розрізу 5 см в довжину: 2 см в сторону дванадцятипалої кишки і 3 см в сторону шлунка. Розріз в сторону шлунка повинен бути завжди довше, так як шлунок більш рухливими, ніж дванадцятипала кишка.

Чи є необхідність в мобілізації по Vautrin- Kocher при виконанні пілоропластики по Heineke- Mikulicz?

У більшості випадків необхідності в мобілізації по Vautrin-Kocher немає, і більшість хірургів її не виробляє. Однак часткова мобілізація дванадцятипалої кишки полегшує її зближення, дозволяючи зшивати без натягу. Повна мобілізація дванадцятипалої кишки при пилоропластика по Heineke-Mikulicz рідко буває необхідною, але, як буде показано далі, вона абсолютно необхідна при гастродуоденостоміі по Jaboulay і пилоропластика по Finney. Коли завершено поперечне ушивання пілоротоміческого отвори, лінію шва необхідно вкрити життєздатним сегментом великого сальника. Оментопластпку виконують для запобігання «прилипання» лінії швів до нижньої поверх печива і перегину дванадцятипалої кишки, що може привести до симптомів кишкової непрохідності. Коли виконана оментопластпка, фіксується сатьнік, а не лінія швів дванадцятипалої кишки, при цьому зменшується можливість перегину. Роль оментопластікі для захисту швів від неспроможності сумнівна. Виконуючи оментопластпку, необхідно стежити за тим, щоб обраний сегмент сальника бьш добре васкуляризированной і повністю покривав всю лінію швів. Шви, утримувати сальник на місці, не повинні бути занадто тугими щоб уникнути некрозу.

Коли слід виконувати пилоропластика. до або після стовбурової ваготомії?
Пилоропластика слід виконувати після ваготомії щоб уникнути можливого інфікування середостіння. Добре відомо, що виразки дванадцятипалої кишки зазвичай пов'язані з гіперхлоргідріей, що забезпечує стерильність вмісту шлунка. В даний час з-за використання Н2-блокаторів рН в шлунку зазвичай підвищується, що зменшує бактерицидну дію шлункового соку і сприяє інфікуванню. У пацієнтів з масивною кровотечею порядок проведення операції змінюють. Спочатку зупиняють кровотечу для стабілізації стану пацієнта, потім виконують пилоропластика, а слідом за нею - ваготомию. Таким пацієнтам призначають антибіотики до операції, протягом операції і після неї.

Після пілоропластики по Heineke-Mikulicz вигини дванадцятипалої кишки змінюються, даючи рентгенологічне зображення, що симулює наявність виразки. Пацієнтам необхідно повідомити про це, щоб уникнути помилки при інтерпретації даних рентгенологічного дослідження.