Добровільне медичне страхування (ДМС) опис, ризики, виключення і розрахунок тарифу

Що таке програма добровільного медичного страхування?

Програма ДМС - це перелік медичної допомоги та інших послуг, що надаються застрахованій особі за договором страхування. Програма також може містити перелік медичних послуг, які не будуть надані застрахованій особі, і може містити обмеження за кількістю наданої медичної допомоги та інших послуг. Програма може містити перелік захворювань і станів, звернення з приводу яких за медичною допомогою може, вважатися страховим випадком або не може вважатися страховим випадком. Всі програми зі страхування співробітників розробляються індивідуально, так як в даному виді страхування немає коробкових продуктів.

Що входить до страхового покриття ДМС?

Вся програма добровільного медичного страхування ділиться на 5 основних складових, кожна з яких має свій ліміт відповідальності страховика:

  • Амбулаторно-поліклінічне обслуговування - програма з надання протягом всього року дії договору страхування амбулаторно-поліклінічних і діагностичних послуг. В дану програму, як правило, включає консультації різних фахівців поліклініки, до якої прикріплений застрахований, діагностичні дослідження, лікування у відділенні денного перебування, фізіотерапевтичне лікування, лікування у відділенні медичної реабілітації.
  • Виклик лікаря додому - додаткова послуга за викликом лікаря додому, на відміну від класичного виклику по ОМС, лікар приходить, не дивлячись ні на що (є у вас температура чи ні, можете ви самостійно пересуватися чи ні, доктор все одно прийде до вас );
  • Стоматологічна допомога - одна з найбільш затребуваних частин страхового покриття по ДМС, але, на жаль, найдорожча і вимагає особливої ​​уваги, так як багато страхових компаній, прагнучи заощадити на своїх клієнтів, значно урізують обсяг наданих послуг з лікування зубів;
  • Швидка та невідкладна медична допомога - додаткова опція, яка так само затребувана, а що найважливіше коштує значно не дорого, в порівнянні з іншими;
  • Екстрена / планова госпіталізація - ще одна додаткова опція при страхуванні ДМС, вона дає можливість отримати направлення в стаціонар і там продовжити лікування під пильним наглядом лікарів.

Що виключається з покриття за договором ДМС?

Не визнається страховим випадком звернення застрахованої особи за отриманням медичної допомоги та інших послуг в зв'язку з:
  • захворюваннями, не передбаченими договором страхування та Програмою;
  • патологічними станами та травмами, що виникли або отриманими в стані або внаслідок алкогольного, наркотичного або токсичного сп'яніння, а також внаслідок передачі застрахованою особою управління транспортним засобом особі, яка перебуває в стані алкогольного, наркотичного сп'яніння;
  • отриманням травматичного ушкодження чи іншого розладу здоров'я, що з'явилася в результаті здійснення застрахованою особою протиправних дій;
  • умисним заподіянням застрахованою особою собі тілесних ушкоджень, суїцидальними спробами, за винятком тих випадків, коли застрахована особа була доведена до такого стану протиправними діями третіх осіб, що підтверджено відповідними судовими рішеннями;

Не визнається страховим випадком звернення застрахованої особи за отриманням препаратів, медичної допомоги та інших послуг, які не були рекомендовані, письмово засвідчені уповноваженим представником страховика або лікуючим лікарем застрахованої особи як необхідні і розумні заходи.

Не визнається страховим випадком звернення застрахованої особи за отриманням медичних та інших послуг, викликане:
  • впливом ядерного вибуху, радіації або радіоактивного зараження;
  • військовими діями, а також маневрами чи іншими військовими заходами;
  • громадянською війною, народними хвилюваннями всякого роду або страйками;
  • стихійними лихами.
Не визнаються страховими випадками звернення Застрахованої особи до медичного закладу з приводу наступних захворювань і / або станів (дані виключення можна узгодити і включити в покриття за договором ДМС):
  • злоякісних онкологічних захворювань і їх ускладнень;
  • вроджених і спадкових захворювань, вроджених аномалій розвитку органів і їх ускладнень;
  • психічних розладів і розладів поведінки, в тому числі пов'язаних з вживанням психоактивних речовин (алкоголю, опіоїдів, кокаїну та ін.), і їх ускладнень;
  • Цукровий діабет та його ускладнень;
  • туберкульозу;
  • захворювань, що супроводжуються хронічною нирковою і печінковою недостатністю, що вимагає проведення екстракорпоральних методів лікування;
  • гострих і хронічних гепатитів;
  • венеричних захворювань, ВІЛ-інфекції, СНІДу та їх ускладнень;
  • з приводу захворювань шкіри і волосся (мозолі, бородавки, контагіозний молюски, невуси, папіломи, алопеція та ін.), а також склеротерапії вен, корекції ваги;
  • професійних захворювань.
Не передбачено інше, страховик не оплачує і не визнає страховими подіями звернення застрахованої особи до медичних установ за отриманням наступних медичних послуг (дані виключення можна узгодити і включити в покриття за договором ДМС):
  • консультації та діагностичні дослідження, пов'язані з вагітністю; переривання вагітності; допологове спостереження, в тому числі стаціонарне лікування у відділенні патології вагітності; породіллі;
  • послуги з планування сім'ї, діагностика і лікування безпліддя (чоловічого і жіночого), імпотенції, генетичні дослідження;
  • протезування усіх видів, у тому числі трансплантація, зубопротезування та підготовка до нього, включаючи видалення і депульпірування зубів, заміну старих пломб та ін .; відновлення зруйнованої більш ніж на 50% коронки зуба, імплантація зубів; послуги, що надаються в профілактичних (герметизація фісур, зняття зубних відкладень, покриття зубів фторвмісними препаратами і лаками та ін.) і косметичних (косметичний відновлення зубів, в тому числі із застосуванням вінірів і ламінатів, відбілювання зубів і ін.) цілях; лікувальні маніпуляції на зубах, покритих ортопедичними і ортодонтичними конструкціями; усунення ортодонтичних порушень у дітей і дорослих;
  • екстракорпоральних методів лікування, в тому числі програмний гемодіаліз; гідроколонотерапія; внутрішньовенна лазеро- і озонотерапія; гипербарическая і нормобарическая оксигенація, гіпоксітерапія;
  • хірургічна корекція зору, в тому числі із застосуванням лазера; маніпуляції з використанням у дорослих апаратно-програмних комплексів в офтальмології;
  • по застосуванню методів нетрадиційної медицини;
  • послуги психотерапевта, психолога, дієтолога, генетика, логопеда.

Яка вартість договору ДМС?

Страхова премія, що є платою за страхування за договором страхування, встановлюється, виходячи з:

  • Страхових тарифів, розрахованих страховиком. Страхові тарифи можуть диференціюватися в залежності від стану здоров'я, статі, віку застрахованого, Програми, вартості медичних послуг в медичній установі, а також від інших обставин, що впливають на ймовірність настання страхового випадку та розмір страхових виплат;
  • Розміру страхової суми;
  • Терміну дії договору страхування.

Вартість самої базової програми ДМС починається від 10 000 руб. і може досягати сум понад 1 000 000 руб. все залежить від обраних послуг.


Схожі статті