Дискінезії жовчного міхура і жовчовивідних шляхів, холецистити (холецистохолангіти) -
Головна »» Статті для фахівців
Захворювання жовчовивідних шляхів є другою за поширеністю гастроентерологічною патологією у дітей після захворювань гастродуоденальної зони. У педіатричній практиці в більшості випадків використовується угруповання захворювань біліарної системи запропонована М.Я. Студенкіним в модифікації вітчизняного дитячого гастроентеролога проф.Ю.В.Белоусова дещо змінена і доповнена c урахуванням нових даних.
1. Функціональні захворювання.
дискінезії:
• гіперкінетична (гіпертонус жовчного міхура), гипокинетическая (гипотонус жовчного міхура),
• гіпертонічна (спазм сфінктерів),
• гіпотонічна (недостатність сфінктерів) та їх комбінації.
2. Запальні захворювання.
• Локалізація: холецистит, холангіт, холецистохолангит;
• Перебіг: гостре, хронічне, рецидивуюче, латентний;
• Характер запалення: катаральне, флегмонозное, гангренозне;
• Фаза захворювання: загострення, ремісія, субреміссіі.
3. Обмінні захворювання - жовчнокам'яна хвороба.
Стадія: фізико-хімічна, латентна, клінічна.
4. Паразитарні захворювання - опісторхоз, ехінококоз.
5. Аномалії розвитку:
• відсутність жовчного міхура (агенезія),
• гіпоплазія жовчного міхура,
• внутрішньопечінковий жовчний міхур,
• рухомого (блукаючий) жовчний міхур,
• додатковий жовчний міхур;
• внутрішньопухирні перегородки,
• перетяжки і перегородки жовчного міхура, що призводять до зміни його форми;
• дивертикул жовчного міхура;
• атрезія жовчних проток,
• вроджене кістозне розширення загальної жовчної протоки (мегалохоледохус).
Дискінезії жовчовивідних шляхів
Дискінезії жовчовивідних шляхів (ДжП) - функціональні порушення моторики жовчного міхура і сфінктерного апарату внаслідок неузгодженого, несвоєчасного, недостатнього або надмірного скорочення жовчного міхура і / або сфінктерного апарату.
Прийнято виділяти первинні і вторинні ДЖП.
Причини первинних ДжП
• Похибки в дієті: надмірне вживання жирної, смаженої їжі, нерегулярне харчування з нерівномірним розподілом обсягу їжі між її прийомами
• Дисфункції вегетативної нервової системи (нейроциркуляторна дистонія). Гипомоторная ДЖП пов'язані з сімпатікотоніей, а гіпермоторние з ваготонией.
• Неврози і неврозоподібні стани
• Харчова алергія і атопічний діатез
• Сімейна спадкова схильність і особливості способу життя
• Гіподинамія
• Хронічні вогнища ЛОР інфекції
• Хронічні харчові отруєння і вживання консервованої та сублімованої їжі
• Ендокринна патологія - ожиріння, тиреотоксикоз, цукровий діабет
• Порушення ендокринної регуляції - порушення продукції і дисбаланс секретину, соматостатину, окситоцину, кортикостероїдів, статевих гормонів
Причини вторинних ДжП:
• Аномалії розвитку жовчного міхура та жовчних шляхів
• Хронічна гастродуоденальная патологія, яка обумовлює підвищення або пониження внутрідуоденальное тиску
• Перенесений вірусний гепатит
• Паразитарні інфекції (лямбліоз та ін.)
У клінічній практиці виділяють дві основні форми дискінезій жовчного міхура:
1. Гіпертонічна (гіперкінетична) -тонус жовчного міхура підвищений
2. Гіпотонічна - тонус жовчного міхура знижений
Зазначені варіанти дискінезій можуть поєднуватися з гіпертонією або гіпотонією сфінктора Одді та інших сфінктора жовчовивідних шляхів. На початку захворювання переважають гіперкінетичні форми дискінезії жовчного міхура, а при тривалому перебігу, коли відбувається виснаження розвиваються гипокинетические варіанти дискінезій.
Діагноз дискінезії жовчовивідних шляхів встановлюється на підставі характерних клінічних симптомів і підтверджується результатами лабораторно-інструментальних досліджень, завданням яких є верифікація захворювання, визначення типу дискінезії і виключення запальних захворювань біліарної системи.
Клінічні особливості різних варіантів ДЖП:
Для гіпертонічної-гиперкинетической дискінезії жовчовивідних шляхів характерні приступообразні, досить інтенсивні болі в животі, які провокуються прийомом жирної, смаженої, багатою приправами їжею або фізичної. Іноді болю з'являються і посилюються при бігу і швидкій ходьбі. При пальпації живота відзначаються болі в правому підребер'ї, хворобливість в точці проекції жовчного міхура. Больовий напад частіше короткочасний і легко купірується прийомом спазмолітиків і Холеспазмолітики, застосуванням тепла на область печінки.
При гіпотонічній-гіпокінетичним дискінезії жовчного міхура превалюють тупі, ниючі і досить тривалі болі в животі. Діти старшого віку можуть скаржитися на тяжкість в правому підребер'ї, відчуття гіркоти у роті. Можуть відзначатися диспепсичні явища у вигляді гіркоти у роті, відрижку, іноді нудоту і зниження апетиту. Характерна риса гипомоторная дискінезії - помірне збільшення печінки пов'язане із застоєм жовчі. Розміри печінки збільшені не постійно і можуть зменшуватися і навіть нормалізуватися після прийому холекінетіческого препаратів і дуоденального зондування. Слід зазначити, що для достовірної діагностики і диференціальної діагностики варіантів ДжП необхідно підтвердження при параклінічні (інструментальними і лабораторними методами дослідження).
Найбільш інформативним і в той же час малоінвазивних методом є ультразвукове дослідження (УЗД), що дозволяє визначити форму, розмір жовчного міхура, виявити деформації, вроджені аномалії розвитку, запальні зміни, конкременти в жовчному міхурі і жовчних протоках, уточнити тип дискинетических розладів.
У здорових дітей жовчний міхур визначається як абсолютно ехосвободная структура округлої, овальної або грушоподібної форми; довжина його становить 4-7 см, ширина 2,5-3 см. Для визначення типу дискінезії жовчовивідних шляхів зіставляється площа жовчного міхура натще і через 1 годину після прийому жовчогінного сніданку (1-2 жовтки сирих курячих яєць). За умови зменшення площі жовчного міхура на 1 / 2-2 / 3 початкової, рухова функція його розцінюється як нормальна; при гіперкінетичному типі дискінезії жовчний міхур скорочується більш ніж на 2/3 свого початкового обсягу, при гіпокінетичним - менш ніж на 1/2.
Фракційне многомоментное дуоденальне зондування також дозволяє оцінити не тільки моторну функцію жовчного міхура, жовчних ходів і сфінктерів жовчовивідних шляхів, а й біохімічні властивості жовчі. При зондуванні застосовуються два подразника: на першому етапі - 33% розчин магнію сульфату, що володіє холекінітіческім, а потім холеретік - оливкова олія, Замість магнію сульфату. можна використовувати ксиліт або сорбіт (10% розчин), замість оливкової олії - яєчний жовток (розводиться водою у співвідношенні 1: 1). Дослідження проводиться вранці натщесерце.
Інтерпретація даних многоментного дуоденального зондування:
Розраховується швидкість виділення жовчі: в нормі швидкість виділення жовчі порції «А» і «С» - 1 мл / хв, порції «В» - 1-1,5 мл / хв.
Варіанти порушення жовчовиділення:
гіпер- і гипокинетический (щодо жовчного міхура і жовчних ходів), гіпер- і гіпотонічний (щодо сфінктерного апарату).
Жовчний міхур:
1. Гіперкінетичний тип дискінезії жовчного міхура:
• Прискорення спорожнення жовчного міхура
• Обсяг міхурово жовчі відповідає віковій нормі або менше її. Підвищення швидкості виділення жовчі порції «В»
• Дослідження може супроводжуватися болем у животі.
2. Гіпотонія сфінктерного апарату
• При гіпотонії сф. Одді жовч з'являється у вмісті дванадцятипалої кишки з самого початку дослідження
• При гіпотонії всіх сфінктерів поділу порцій «А», «В» і «С» взагалі не відбувається.
Ці ж варіанти дискинетических розладів жовчного міхура і сфінктерного апарату можна виявити при ультразвуковому дослідженні, яке набагато більш інформативно і неінвазивної.
При гіперкінетичним дискінезія жовчного міхура знижується концентрація жовчних кислот, холестерину і білірубіну (ЖХБ) в порції «В». При гіпокінетичним дискінезії жовчного міхура концентрація в жовчі порції «В» ЖХБ зростає;
Рентгенографічне дослідження (холецистографія):
Застосовується пероральна холецистографія. Як жовчогінний «сніданку» використовується яєчний жовток: дітям молодше 5 років - один, старше - два жовтки.
Показник рухової функції жовчного міхура обчислюється за формулою:
ПДФ = а2. L1 / a1. L2
де а1 - діаметр жовчного міхура до прийому жовтка;
L1 - довжині жовчного міхура до прийому жовтка;
L2 - діаметр жовчного міхура після прийому жовтка;
А2 - довжині жовчного міхура після прийому жовтка.
Види порушень координації функції сфінктерів жовчовивідних шляхів і м'язового шару стінки жовчного міхура:
1. Уповільнений спорожнення (поперечник міхура скорочується менш ніж наполовину) в результаті:
а) спазму сфінктерів жовчовивідних шляхів (ПДФ> 0,75);
б) слабкого скорочення м'язового шару жовчного міхура (ПДФ 0,59).
1. Своєчасне спорожнення: (поперечник жовчного міхура скорочується наполовину):
а) слабке скорочення жовчного міхура при недостатності сфінктерів (ПДФ 0,75).
лікування
При дискінезіях жовчовивідних шляхів призначається діетоетерапія в рамках діетіческог столу N5. З огляду на роль рефлекторних впливів у генезі ДжП важливу роль відіграє організація раціонального режиму, достатній сон, обмеження психоемоційних перевантажень і стресових впливів. Принципи терапії ДЖП з урахуванням варіанту дискінезії жовчного міхура представлені в таблиці 1.
Таблиця 1. Принципи диференційованої терапії ДЖП
Гіперкінетичним дискінезія ДЖВШ
Гипокинетическая дискінезія ДЖВШ