Дисфункція голосових складок (ларінгоневроз) і бронхіальна астма проблеми диференціальної
Дисфункція голосових складок в формі рефлекторного кашлю може імітувати бронхіальну астму (БА) або поєднуватися з нею. Етіологія і поширеність цього стану залишаються недостатньо вивченими. У статті розглядаються сучасні підходи до діагностики та лікування рефлекторного кашлю. Описано чинники, які можуть призводити до його виникнення, патогенез. Було встановлено, що основною причиною рефлекторного кашлю є нейрогенна гіпервентиляція - гіпервентіляціонний синдром (ГВС). Тому навіть після усунення провокуючих чинників рефлекторний кашель може довго зберігатися. Розроблено діагностичні критерії рефлекторного (психогенного) кашлю. При психодіагностичне дослідженні у 22 з 26 пацієнтів були виявлені зміни структури особистості з переважанням психастенических, іпохондричних і депресивних змін, а також переважно високий рівень тривоги з переважанням особистісної тривожності над реактивним компонентом у структурі тривожного синдрому. Запропоновано високоефективне і безпечне комплексне лікування рефлекторного кашлю психогенного генезу, у тому числі: усунення, по можливості, пускового фактора виникнення кашлю; психотерапію; дихальну гімнастику, спрямовану на зняття гіпервентиляції; рефлексотерапію - внутрішньошкірні новокаїнові блокади зон Захар'їна - Геда для гортані; вітамінно-кальцієву терапію; седативну терапію. В результаті проведення більш ніж 300 хворим з рефлекторним кашлем 1-2-х курсів комплексного консервативного лікування по 10 сеансів у більшості з них вдавалося припинити кашель або звести його до мінімуму, ліквідувати ларингоспазмам; хворі ставали спокійнішими, зникали страхи, поліпшувався сон, відновлювалася працездатність. У хворих з поєднанням БА і рефлекторного кашлю зняття рефлекторного компонента кашлю в результаті проведеного нами лікування полегшувало перебіг основного захворювання.
Vocal cord dysfunction which manifests as reflex cough mimics or accompanies bronchial asthma. Etiology and prevalence of this condition are mainly unknown. The paper discusses current diagnostic and treatment approaches to the reflex cough. Factors which provoke reflex cough as well as pathogenesis of the disease are described. The primary cause of reflex cough is neurogenic hyperventilation, i.e. hyperventilation syndrome. Therefore, reflex cough persists even after eradication of triggers. Diagnostic criteria of reflex (psychogenic) cough are specified. Psychodiagnostic testing revealed changes in personality structure with psychasthenia, hypochondria, and depression as well as high levels of anxiety characterized by the predominance of personal anxiety over reactivity in 22 of 26 patients. Highly effective and safe complex treatment of psychogenic reflex cough was introduced. This algorithm includes: 1. eradication of the trigger (as far as possible); 2. psychotherapy; 3. respiratory gymnastic (to treat hyperventilation syndrome); 4. reflex therapy (intradermal novocaine blocks of Zaharin Ged zones for the larynx); 5. therapy with vitamins and calcium; 6. sedative therapy. Complex conservative treatment of 1 or 2 courses (in 10 sessions each) was performed in more than 300 patients with reflex cough. In almost all patients, the treatment stopped the coughing or minimized it and reduced laryngospasm. The patients were more tranquil, their fears disappeared and the sleep improved, they readapted to work. In patients with concomitant asthma and reflex cough, the removal of reflex component improved disease course.
У статті з позиції лікаря-оториноларинголога розглядається одна з форм дисфункції голосових складок (ларінгоневроза) - рефлекторний кашель. Він являє собою невротичний стан, що виявляється нападоподібний сухим кашлем, як правило, не пов'язаним з патологією бронхолегеневої системи. Цей кашель, в ряді випадків супроводжується ларинго- і езофагоспазм, важко переноситься хворими і може відзначатися протягом декількох місяців або років, погано піддається медикаментозному лікуванню і знижує працездатність. За нашими спостереженнями, кількість хворих з рефлекторним кашлем в останні роки різко збільшилася, що відповідає загальному збільшенню числа хворих неврозами.
Рефлекторний кашель може виникати при патологічному подразненні рецепторів кашльового центру довгастого мозку (кашель центрального генезу) або периферичних рецепторів блукаючого нерва при різних захворюваннях. Виявити причину рефлекторного кашлю часто буває непросто, а призначення звичайних протикашльових препаратів виявляється неефективним. Тому знання етіологічних чинників, що призводять до виникнення рефлекторного кашлю, критеріїв його діагностики та лікування вкрай важливо як для оториноларингологів, так і для пульмонологів. По клінічній картині рефлекторний кашель нагадує БА, тому в літературі він описується під різними назвами: «неконтрольована астма», «псевдоастматіческій синдром», «атипова астма», «штучна астма», «нічна астма», «псевдоастма», «синдром кашлевой гіперчутливості »і ін. Однак при дослідженні функції зовнішнього дихання (ФЗД) порушень бронхіальної прохідності у цих хворих не виявляється, а застосування бронхолітиків і кортикостероїдів буває неефективним.
Етіологія
Рефлекторний кашель може виникати при наступній ЛОР-патології: при збільшенні піднебінного язичка або язикової мигдалини, хронічному тонзиліті з гіпертрофією піднебінних мигдаликів; хронічному риніті, синуситі, аденоидите, сумці Торнвальда внаслідок так званого «синдрому постназального затікання»; односторонніх паралічах гортані. Напади рефлекторного кашлю можуть виникати при многоузловом зобі, особливо при його загрудинної розташування; пролапсе мембранозной частини трахеї; гастроезофагеальному рефлюксі внаслідок харчової або респіраторної алергії; лікуванні артеріальної гіпертензії інгібіторамиангіотензинперетворюючого ферменту; після перенесеної бактеріальної або вірусної інфекції (мікоплазменна або хламідійна пневмонія, коклюш, ГРЗ, ГРВІ, грип). Ми також спостерігали випадки виникнення рефлекторного кашлю після пологів, операцій під наркозом, накладення трахеостоми, що, ймовірно, було пов'язано з гіпервентиляцією.
На підставі багаторічних досліджень ми прийшли до висновку, що основною причиною рефлекторного кашлю є нейрогенний гіпервентіляціонний синдром (ГВС), а перераховані захворювання або стану є лише пусковим механізмом. Тому навіть після усунення провокуючих чинників рефлекторний кашель може довго зберігатися.
патогенез
ГВП - патологічний стан, що виявляється поліморфними клінічними порушеннями, пов'язане з психогенної (в 60% випадків) або органічної (5% випадків) дисфункцією ЦНС і призводить до формування стійкого патологічного типу дихання. Це викликає збільшення легеневої вентиляції, неадекватне рівню газообміну в організмі, що веде до надмірного виділення вуглекислого газу, розвитку гипокапнии зі зниженням парціального тиску СО2 в альвеолярному повітрі і респіраторного алкалозу. Респіраторний алкалоз поряд зі зниженням рівня іонізованої фракції кальцію - тетаногенний фактор, що і призводить до підвищення нервово-м'язової збудливості, а у хворих з рефлекторним кашлем - до спазмування голосових складок [1].
клініка
Для ГВП характерна численність клінічних проявів (розвиток тривоги, паніки, зміни діяльності серцево-судинної і дихальної системи, шлунково-кишкового тракту, терморегуляції, рухові порушення, тетанія). Порушення дихання при ГВС в основному проявляються у вигляді рефлекторного кашлю і ларингоспазму. До теперішнього часу фактори, які викликають і підтримують ГВС, залишаються неясними [1].
Лікарі часто не надають належного значення таких проявів ГВП, як періодичні зітхання, аритмичность дихання, невмотивована позіхання, сопіння, облизування губ, покашлювання, нерідко їх відносять до шкідливих звичок, тим часом це гіпервентіляціонного еквіваленти. Цих стертих дихальних порушень цілком достатньо для підтримки тривалої або постійної гипокапнии і респіраторного алкалозу, що в подальшому може призвести до яскравих проявів ГВП. Найбільші діагностичні труднощі виникають досить часто при таких парадоксальних формах ГВС, коли поглибленого дихання в звичному розумінні немає. Таким чином, як це не парадоксально, але відчуття нестачі повітря у хворих з ларінгоневрозом виникає в результаті неусвідомленого занадто глибокого і частого дихання.
лікування
Лікування рефлекторного кашлю обов'язково повинно бути комплексним і включати:
- усунення, по можливості, пускового фактора виникнення рефлекторного кашлю;
- психотерапію;
- дихальну гімнастику, спрямовану на зняття гіпервентиляції;
- рефлексотерапію - внутрішньошкірні новокаїнові блокади зон Захар'їна - Геда для гортані;
- вітамінно-кальцієву терапію;
- седативну терапію.
Важливою умовою лікування рефлекторного кашлю є хороший психологічний контакт між лікарем і пацієнтом. Слід переконати хворого, що у нього немає хвороби легенів (існує особливий страх перед двома захворюваннями: рак легенів і туберкульоз), а дихальні порушення мають нейрогенную природу і піддаються лікуванню. Також важливо переконати хворого, що напади кашлю і задухи ніколи не приведуть до смерті, пояснити механізм виникнення рефлекторного кашлю. Слід провести гіпервентіляціонного пробу, щоб хворий зміг переконатися, що відчуття нестачі повітря, напади кашлю і задухи пов'язані не з браком кисню, а з його надлишком. Необхідно вселити в хворого надію на одужання, мотивувати його виконувати всі рекомендації лікаря.
Основна роль в лікуванні рефлекторного кашлю належить розробленим нами методом внутрішньошкірних новокаїнові блокад зон Захар'їна - Геда для гортані - на цей спосіб лікування отримано патент на винахід [6]. Ми виходили з того, що внутрішні органи і відповідні їм дерматоми мають однакове представництво в церебральних структурах. Шляхом впливу розчинуновокаїну на шкірні аферентні рецептори в зонах Захар'їна - Геда для гортані відбувається зменшення патологічної імпульсації з глотки і гортані, що призводить до поступової ліквідації патологічної домінанти в відповідних нервових центрах, в результаті чого вони починають нормально функціонувати. Таким чином, що блокує дію новокаїну на зони Захар'їна - Геда для гортані є важливим моментом в руйнуванні стійкої патологічної системи, що підтримує рефлекторний кашель. Повне припинення рефлекторного кашлю свідчить про її розпад.
Дихальна гімнастика включає: перехід на діафрагмальний тип дихання, формування вдиху до видиху як 1: 2, уражень частоти дихання.
У комплексному лікуванні рефлекторного кашлю добре зарекомендував себе денний анксіолітик грандаксин, що є психовегетативним регулятором (по 1 таблетці 2 р. / Добу протягом 1 міс.).
Уже після 2-го сеансу лікування хворі відзначали, що в тій чи іншій мірі можуть контролювати розвиток нападу кашлю за допомогою вольової затримки дихання. На тлі лікування напади кашлю виникали рідше і були меншої тривалості, відчуття сухості в горлі помітно зменшувалася. При ларингоскопії зазначалося зменшення спазмування голосових складок на вдиху, до кінця курсу лікування спазмування практично зникало.
В результаті проведення більш ніж 300 хворим з рефлекторним кашлем 1-2-х курсів комплексного консервативного лікування по 10 сеансів практично у всіх вдавалося припинити або звести до мінімуму рефлекторний кашель, ліквідувати ларингоспазмам; хворі ставали спокійнішими, зникали страхи, поліпшувався сон, відновлювалася працездатність [7].
Однак рефлекторний кашель в ряді випадків може поєднуватися з БА, обтяжуючи її перебіг. Зняття рефлекторного компонента кашлю в результаті проведеного нами лікування полегшує перебіг БА. У деяких хворих скасовували гормональні інгалятори, були випадки, коли знімали інвалідність по БА.
На нашу думку, лікуванням хворих з рефлекторним кашлем, як і ларінгоневрозов, повинен займатися отоларинголог, який має досвід діагностування та лікування цього контингенту хворих і володіє методами рефлексотерапії, дихальної гімнастики і психотерапії. У тих же випадках, коли рефлекторний кашель є лише одним із проявів важкого загального неврозу, хворих слід направляти на лікування до психоневролога.