Дисбіоз (дисбактеріоз) у дітей - узі в Горловкае

В останні роки дослідження кишкової мікрофлори у дітей носять масовий характер в дитячих поліклініках. Діагноз «дисбактеріоз кишечника» став одним з найбільш популярних у педіатрів вУкаіни, який не зазначений відповідним шифром в міжнародній класифікації хвороб (МКБ10 і МКБ11). У зарубіжній літературі частіше використовуються терміни «порушення бактеріального гомеостазу», «дисбіоз», «порушення нормальної кишкової флори».

Еубіоз кишечника - оптимальне співвідношення мікроорганізмів, представників нормальної кишкової флори, які знаходяться в дистальному відділі тонкої кишки (в незначній кількості) і в товстій кишці (в переважній більшості). Дисбіоз (дисбактеріоз) кишечника - зміна кількісних співвідношень і складу його мікрофлори, що характеризується зменшенням кількості або зникненням зазвичай присутніх мікроорганізмів з появою і домінуванням атипових, рідко зустрічаються або невластивих форм.

Дисбактеріоз кишечника не може вживатися в якості основного діагнозу, завжди вторинний і не має специфічних клінічних еквівалентів. Саме тому більш правильно говорити не про лікування, а про корекцію цього стану. Дисбактеріоз кишечника часто виникає у дітей першого року життя. Будь-яка кишкова інфекція в цьому віці в 100% випадків супроводжується дисбиозом. Дисбактеріоз ускладнює і затягує перебіг основного захворювання. Він може бути для нього як несприятливим фоновим станом, так і ускладненням.

Формування мікрофлори кишечника

Новонароджена дитина з гнотобіологіческіх (стерильних) умов внутрішньоутробної ізоляції потрапляє в навколишній світ і піддається мікробної колонізації. Основним джерелом облігатно мікрофлори для новонародженого є мати. Цей механізм, що склався еволюційно шляхом передачі біфідобактерій через родові шляхи і контакт з грудьми матері, має визначальне значення для здоров'я дитини. Імунні фактори материнського молока (в першу чергу молозива): секреторний IgA, лактоферин, лізоцим, макрофаги, лімфоцити, бифидус-фактор, а також бета-лактоза - блокують колонізацію кишки умовно-патогенними мікроорганізмами. У профілактиці дисбактеріозу кишечника велике значення має раннє прикладання новонародженого до грудей матері (в перші 30 хвилин, не пізніше 2-х годин від моменту народження).

Мікроорганізми, в нормі заселяє товсту кишку, підрозділяються на 3 групи:

• головна (біфідобактерії і бактероїди);
• супутня (молочнокислі бактерії, штами повноцінної кишкової палички, фекальні ентерококи);
• залишкова (кишкові палички зі зниженими ферментативними властивостями, кокові форми, зрідка гриби, протей та ін.).

Головна і супутня флора іменується ще облигатной, а залишкова - факультативної. Якщо облигатную флору кишечника дитини прийняти за 100%, то до 98% її складають: біфідобактерії (більше 20 видів); еубактеріі (більше 30 видів, варіабельні за величиною коккопалочкі); пропіоновокислі бактерії (анаеробні палички) і спіралеподібні мікроорганізми. Все це анаеробні грампозитивні, що не утворюють спор, мікроорганізми.

Аеробна облігатна флора становить від 1 до 4% (в середньому 2%) і представлена ​​в основному грамнегативної кишковою паличкою. На залишкову флору доводиться 0,01-0,001% і менше від усієї флори (невелику кількість або її взагалі немає в нормі).

Значення нормальної мікрофлори кишечника для зростаючого дитячого організму і людини взагалі величезне і полягає в наступному:

• антагонізм до ряду збудників кишкових інфекцій та вірусів;
• участь у виробленні імунітету: стимуляція синтезу секреторного IgA і неспецифічних факторів захисту (глікопротеїдів і лізоциму);
• позитивний вплив на формування структурних складових кишечника;
• участь в обміні жовчних і жирних кислот, холіну, сечової кислоти;
• фіксація азоту повітря і участь в синтезі білка;
• утворення ферментів, що сприяють засвоєнню їжі;
• участь в синтезі вітамінів В1, В6, В12, К, фолієвої та нікотинової кислот, стимуляція діяльності кровотворних органів;
• виділення речовин, що стимулюють перистальтику кишечника, вплив на процеси всмоктування води з кишечника і процеси газообміну;
• придушення токсигенности деяких мікроорганізмів, здатність продукувати речовини антибіотичної характеру (коліціни, микроцинов, пестіціни, піоціни, вібріоціни і ін.), що пригнічують життєздатність патогенних і умовно-патогенних бактерій;
• руйнування фактора полірезистентності до антибіотиків.

Основні причинні дисбіозу кишечника:

• Нераціональне застосування антибіотиків, особливо широкого спектра дії.
• Грубі порушення вигодовування (пізнє прикладання новонародженого до грудей матері, раннє переведення на штучне вигодовування).
• Гострі і хронічні шлунково-кишкові захворювання інфекційної і неінфекційної природи.
• Лікування імунодепресантами, цитостатиками, променева терапія.
• Несанірованнимі вогнища хронічної інфекції і часті інтеркурентних захворювання.
• Екологічне неблагополуччя (промислові отрути, важкі метали, пестициди, радіація).

Варіанти дисбіозу кишечника

За домінуванням виділених умовно-патогенних мікробів розрізняють стафілококовий, протейний, кандидозний, асоційований і інші варіанти дисбіозу (дисбактеріозу) кишечника.

Для 1 ступеня дисбіозу характерно зниження на 1-2 порядки кількості захисної ендогенної мікрофлори, в цю латентну фазу клінічні прояви відсутні.

При 2 ступеня дисбіозу відзначається зниження кількості біфідобактерій і лактобацил на 3-4 порядки, а розмноження умовно-патогенних мікроорганізмів (стафілокок, протей та ін.) Досягає 105. Це пускова фаза дісбіоціноза і загальний стан дитини не порушено, виявляється нечітка дисфункція кишечника.

3 ступінь тяжкості дисбіозу характеризується:

1. зниженням кількості біфідобактеній і лактобацил до 105-106 і нижче;
2. розмноженням аеробного мікрофлори (стафілокок, протей, клебсієла, цітобактер, гемолітичний стрептокок, гриби роду Candida, гемолітична і ентеротоксіческімі кишкова паличка і ін.).

При 3 ступеня дисбіозу відзначається фаза агресії аеробної мікрофлори, яка проявляється помірною клінічною симптоматикою: зниження апетиту, діарея (пронос) або запор, метеоризм (підвищене газоутворення і здуття живота), болі в животі (кишкові кольки).

Для 4 ступеня дисбіозу характерно значне зниження кількості біфідобактеій і лактобацил на тлі глибоких змін кількісних співвідношень облігатних і транзиторних мікроорганізмів. Виникає асоціативний дисбиоз з вираженими клінічними проявами: інтоксикація, часті рідкі випорожнення, блювота, зниження маси тіла.

Клінічні прояви

У дітей раннього віку спостерігається зригування, блювота, зниження темпів наростання маси тіла, неспокій, порушення сну. Стілець може бути рясним, рідким або кашкоподібного, пінистим, з білими грудочками, зеленуватим з кислим або гнильним запахом. Біль носить нападоподібний характер, з'являється через 2-3 години після їжі, супроводжується здуттям живота, бурчанням, позивами на дефекацію. При порушеннях кишкового всмоктування в клінічній картині домінує діарея з гнильним бродінням, стеаторея, метеоризм, зниження маси тіла, симптоми полигиповитаминоза. Може розвинутися интолерантность (непереносимість) до багатьох харчових інгредієнтів і токсико-дистрофічних стан.

У патологічний процес втягується гепатобіліарна система (печінка і жовчовивідних шляху) і підшлункова залоза, виникає дефіцит ферментів і жовчних кислот. Все це посилює мальабсорбцію (всмоктування необхідних організму речовин) і замикає порочне коло обмінних процесів в організмі. Накопичуються макромолекули в повному обсязі перевареної їжі, які стають алергенами і викликають дермоінтестінальний синдром (варіант аллергодерматоза).

У дітей старшого віку можуть бути наполегливі запори, нестійкі випорожнення, кишкові кольки, гіпер- і гипомоторная дискінезії кишок. Діти скаржаться на відчуття розпирання в шлунку, відрижку.

Знижується апетит. При тривало і стійко рецидивуючому кишковому дисбактеріозі розвиваються інтоксикаційний і астено-невротичний синдроми.

Порушення мікрофлори кишечника, іноді виражені, не обов'язково супроводжуються клінічними симптомами.

За ступенем компенсації розрізняють 3 ступеня дисбіозу кишечника:

1. Компенсований дисбактеріоз, дуже подібний з дисбіотичних реакцією. При наявності порушень мікрофлори кишечника дитина залишається здоровим, нормально розвивається, маса тіла додається, стілець нормальний, апетит хороший. Для відмінності дисбиотических реакцій від істинного дисбактеріозу проводяться 2-3-х кратні дослідження випорожнень з інтервалом не менше 14 днів. У першому випадку зрушення в складі мікрофлори товстої кишки нетривалі (5-10 днів) і зникають без будь-яких спеціальних терапевтичних заходів.

2. Субкомпенсований дисбактеріоз. Клінічні симптоми виражені помірно, дитина млявий, погано їсть, недостатньо збільшується маса тіла, з'являються кишкові розлади. При цьому загальний стан залишається задовільним.

3. Декомпенсований дисбактеріоз. Стан важкий, виражена інтоксикація, може бути блювота, частий рідкий стілець, поганий апетит, падіння маси тіла, симптоми полигиповитаминоза. Порушуються захисні механізми, легко виникає гостра ендогенна або екзогенна кишкова інфекція, викликана умовно-патогенними мікроорганізмами, стійкими до антибіотиків (стафілокок, протей, гриби роду Candida, клебсієли і ін.). У цій ситуації умовно-патогенні мікроорганізми, набуваючи фактори агресії, можуть викликати важкі ентероколіти, що супроводжуються бактеріємією і септичним станом. При декомпенсованому дисбактеріозі межі між дисбиозом і кишковою інфекцією стираються

діагностика

Діагностика дисбіозу кишечника у дітей заснована, перш за все, на результатах бактеріологічного дослідження мікрофлори випорожнень і їх порівняння з даними норми.

Критеріями його вважаються:

• кількість біфідобактерій менше 10 8;
• кількість лактобацил менше 10 6;
• збільшення кількості кишкових паличок (повноцінних) понад 10 8;
• кількість кишкових паличок (повноцінних) менше 10 6;
• поява кишкових паличок зі зміненими ферментативними властивостями (більше 10% від загальної кількості);
• кількість ентерококів більше 10 6;
• поява гемолізуюча кишкової палички;
• виявлення умовно-патогенних грамнегативних паличок (протей, клебсієла, цитробактер, псевдомонас, ацинетобактер);
• поява грибів роду Candida, золотистого стафілокока і клостридій (більше 10 3).

Важливо виключити, перш за все, гострі кишкові інфекції, неспецифічний виразковий коліт і синдром мальабсорбції. При всіх цих захворюваннях є кишковий дисбіоз різного ступеня вираженості.

Для гострої кишкової інфекції характерний гострий початок, підвищення температури тіла, інтоксикація, циклічність перебігу. У бакпосева калу неодноразово виділяються у великій кількості патогенні ентеробактерії або умовно-патогенні мікроби. У процесі розвитку хвороби відбувається наростання титру антитіл в реакції аглютинації з аутоштаммамі. Велике значення має епідеміологічна ситуація (виділення одного збудника від хворих і в посівах змивів з рук персоналу, предметів догляду за хворими, лікарняного інвентарю).

Для неспецифічного виразкового коліту характерна наявність домішки крові і великої кількості слизу в оформленому, а потім і рідкому стільці. При ректороманоскопії і колоноскопії виявляються виразки в кишечнику.

Для синдрому мальабсорбції характерна непереносимість якого-небудь одного харчового субстрату (гліадин злакових продуктів і ін.). У з'ясуванні виду харчового продукту, до якого є непереносимість, основну роль грає ретельно зібраний анамнез, настороженість лікаря в цьому відношенні і ефект від елімінаційних дієти.

Ефект від правильно підібраного дієтичного харчування перевершує медикаментозне лікування кишкового дисбактеріозу.

В останні роки велика увага приділяється патологічних станів, що супроводжується ентеральним синдромом, при якому виникає надмірне заселення мікробами верхніх відділів тонкої кишки (синдром контамінації тонкої кишки). Так, патологічні процеси в гастродуоденальної зоні (зокрема хронічний дуоденіт) викликають порушення біоценозу верхніх відділів шлунково-кишкового тракту. Поширеність процесу на дистальні відділи кишечника в цих випадках найбільш ймовірно виникає низхідним шляхом, що слід враховувати при корекції дисбактеріозу.

Основні нормальні показники мікробіологічного дослідження випорожнень у здорових дітей (в 1 г фекалій):

• біфідобактерії 10 8;
• лактобацили 10 6;
• загальна кількість кишкових паличок (повноцінних) 10 6 -10 7;
• умовно-патогенні ентеробактерії менше 10 2,
• ентерококи 10 5 -10 6;
• стрептококи 0-10 3;
• стафілокок золотистий 0;
• гриби роду Candida і дріжджові гриби 0;
• спорові анаероби 10 3,
• патогенні ентеробактерії 0.

кандидат медичних наук, доцент