Диференціальна діагностика туберкульозу

Попередня ◈ Наступна

Комплексне обстеження хворих: ФБС з біопсією, трансторакальная пункція, бактеріологічне та цитологічне дослідження бронхіального вмісту і пунктатов легкого, діагностичний пневмоторакс.

туберкуломи

Туберкуломи, як і будь-яка інша форма туберкульозу, можуть бути в фазі інфільтрації, розпаду, обсіменіння або в фазі розсмоктування, ущільнення, рубцювання, звапнення. Цим і визначаються клініко-рентгенологічні прояви. У фазі інфільтрації (загострення) у хворого чітко виражений синдром інтоксикації, розміри туберкуломи можуть збільшуватися, нагадуючи зростання пухлини. Контури її нечіткі, від них углиб легкого і до кореня йдуть широкі, лінійні тяжі, а в самій туберкуломи з'являється просвітлення. Своєрідні риси має цей розпад. Якщо для пухлин характерно поява розпаду після досягнення ними діаметра 3 см і більше, то деструкція в туберкуломи з'являється незалежно від її розмірів. На рентгенограмі розпад в туберкуломи видно в периферичних відділах тіні, серповидної форми з чітким внутрішнім контуром. Навколо туберкуломи в легеневій тканині появляються ділянки бронхогенною обсіменіння.

У фазі ущільнення, рубцювання, розсмоктування, звапніння (стабілізація) клінічно і рентгенологічно туберкулома подібна до доброякісною пухлиною.

Доброякісні пухлини легені

Клінічних проявів, як правило, не буває, а якщо вони з'являються, то цілком залежать від локалізації пухлини, ступеня порушення дренажної функції бронха і внаслідок цього неспецифічного запалення. На ранніх стадіях захворювання важко довести приналежність округлого фокуса до доброякісної або злоякісної пухлини. Діагноз можна поставити тільки після пункційної біопсії. З великою обережністю можна вважати ознаками злоякісності новоутворення нечіткість контурів, полігональний характер тіні, відсутність кальцинатов. Прийнято вважати, що у хворих у віці до 40 років рідко виявляються фокуси в легенях злоякісної природи, частіше це туберкуломи або доброякісні пухлини. У віці старше 40-50 років, навпаки, округлі фокуси в легенях вважаються потенційно злоякісними утвореннями і вимагають верифікації. Кальциновані фокуси розглядаються як доброякісні утворення, так само як і фокуси не збільшується протягом 2-х і більше років.

У ряді випадків круглі фокуси в легенях можуть бути обумовлені кістами різного генезу, в тому числі паразитарними. Серед них ехінококоз - найбільш часта патологія. Рентгенологічна картина кісти в легенях визначається її розмірами, числом і життєздатністю паразита. Як правило, в капсулі загиблого паразита відкладаються солі, що утворюють кальцинати у вигляді яєчної шкаралупи або окремих грудочок неправильної форми. Капсула життєздатного паразита, збільшуючись відсуває прилеглі органи в сторону. Іноді на томограмах в структурі тіні можна бачити багатокамерні просвітління. Правильно зібраний анамнез і позитивна реакція Кацоні допомагають поставити діагноз.

тривала пневмонія

Тривала пневмонія на рентгенограмах і особливо на томограмах виглядає як неоднорідна тінь неправильної округлої форми з множинними просветлениями, оточена посиленим легеневим малюнком. Клінічні прояви хвороби різноманітні, але як правило, стерті: легке нездужання, періодичний субфебрилітет, тупий біль в боці, знижена працездатність. Кашель незначний, мокротиння немає. Якщо вогнище пневмонії розташовується в глибині легеневої тканини і невеликий (часто визначається тільки томографічних), то перкуторних змін немає, і тільки при ретельній аускультації можна почути злегка змінений подих і окремі вологі хрипи на обмеженій ділянці. У крові дуже помірний лейкоцитоз і ШОЕ.

При диференціальної діагностики таких хворих слід відповісти на наступні питання:

Чи є анатомічні причини пневмонії (рак, закупорка бронха, бронхоектази).
Чи не викликано запалення мікроорганізмами, нечутливими до застосовуваних антибіотиків: мікобактерії, віруси, гриби, паразити.
Чи немає у хворого мікроорганізмів первинно стійких до антибіотиків.
Чи немає змішаних збудників захворювання: МБТ + банальна мікрофлора, віруси + бактерії.
Чи немає місцевого чи загального імунодефіциту у хворого.

Відповіддю на ці питання буде правильний діагноз у хворого.

Вогнищева пневмонія і вогнищевий туберкульоз представляють нерідко труднощі для диференціальної діагностики в умовах поліклініки та стаціонару.

Ретельно зібраний анамнез, клінічне, рентгенологічне, лабораторне та інструментальне обстеження хворого, навіть початківцю лікаря дозволяють діагностувати легеневі захворювання.

диссеминация

Диссеминация - латинське латинське слово, що позначає сіяння, поширення хвороби з первинного вогнища по кровоносних або лімфатичних судинах. В останні роки число таких захворювань і синдромів неухильно збільшується і вже описано понад 150. етіологія багатьох з них невідома. Єдиної класифікації також немає. Найбільш характерний синдром дисемінації для захворювань:

серцево-судинної системи з застоєм в малому колі кровообігу;
інфекційні бактеріальні, грибкові, вірусні, паразитарні;
неопластические;
зумовлені вдиханням пилу, органічних і неорганічних полютантів, чужорідні тіла та ін .;
системних (саркоїдоз, колагеноз, гістіоцитоз Х, еозинофільна гранульома легких і ін.);
медикаментозних і променевих (різні джерела радіації);
рідкісних, таких як муковісцидоз, хвороба гіалінових мембран, амілоїдоз, альвеолярний мікролітіаз, гемосидероз та ін .;
шокова легеня.

З патологоанатомічної точки зору незалежно від етіології та патогенезу дисемінованих хвороб, все гранульоми побудовані за єдиним планом: виникнення, перебігу та результатів запального процесу, чим і пояснюються, в більшій мірі, труднощі клінічної і особливо диференціальної діагностики. Основною структурною одиницею є макрофаги, мононуклеарние клітини, фагоцити. Накопичуючись в осередку ураження, макрофаги трансформуються в епітеліоїдних клітини (імунні маркери), які, зливаючись утворюють гігантські клітини Пирогова-Лангганса. Їх функції координуються лімфокінами, монокіні, секретується активованими лімфоцитами. Все це відбувається в сенсибилизированном організмі у відповідь на що повторюється вплив инфекта з утворенням відповідних антитіл і імунних комплексів. В основі таких типів запалення лежить ПЧЗТ - підвищена чутливість сповільненого типу (синонім - ГЗТ гіперчутливість уповільненого типу). Однак, гранульоми можуть виникати на тлі ПЧНТ - підвищеної чутливості негайного типу характерних для деяких інфекційних захворювань.

Клінічно і рентгенологічно для дисемінованих легеневих захворювань характерні такі особливості:

в анамнезі: тривалі контакти з хворими на туберкульоз, вірусні інфекції, реактогенної пилом, парами кислот, лугів, лаків, робота з комп'ютером, апаратурою СВЧ, тривале куріння, наявність лихоманки, бактеріальної флори в мокроті, запальних вогнищ в стінках судин, сполучної тканини, позитивні алергологічні тести (туберкулін, реакція Квейма, бактеріальні та грибкові алергени), позитивні ревматоїдні проби та ін .;
симетричне, дзеркальне поразку обох легень;
переважно продуктивний характер запалення по ходу судин в інтерстиціальної міжкоміркової тканини з розростанням грануляцій;
розвиток склерозу у вигляді дрібної сітки;
розвиток дифузійної емфіземи і недостатність кровообігу в малому колі.

Як видно з наведеного при дисемінованих процесах відбувається перебудова легеневої тканини з деформацією бронхо-судинної системи, зі значними порушеннями капілярного кровообігу, що призводять вже на ранніх (початкових) етапах хвороби до гіпертрофії і недостатності правого серця, що і проявляється симптомами легенево-серцевої недостатності.

Припущення про наявність у хворого дисемінованого процесу повинно виникнути у лікаря при наявності наступного синдрому:

Задишка, яка виникає і, або посилюється при фізичному навантаженні.
Сухий кашель або з мізерною мокротою.
Ціаноз, що виникає і, або посилюється при фізичному навантаженні.
Спорадичне підвищення температури тіла до субфебрильної або навіть високою.
Крепітірующіе хрипи в межлопаточном просторі.
Скорочення вдиху і видиху і почастішання дихання як наслідок цього.
Наявність на оглядовій рентгенограмі грудної клітини розширення коренів, посиленого легеневого малюнка внаслідок інтерстиціальних і вогнищевих змін.

Для диференціальної діагностики особливо важливе значення має фактор задишки, яка, раз виникнувши у хворого з дисемінований процесом в легенях, не зникає, а поступово наростає. Вона не залежить від часу доби, температури навколишнього середовища, повітря та інших факторів. Особливість дихання у такого хворого - скорочення фази вдиху і видиху і почастішання його в одиницю часу (гіпервентіляціонний синдром), а при спробі глибоко вдихнути виникає кашель. Наведена характеристика задишки вже при расспросе хворого дозволяє виключити з диференційно-діагностичного ряду такі захворювання як: бронхіальна астма, обструктивний бронхіт, емфізему легенів. Незважаючи на антибактеріальну терапію (зазвичай антибіотики широкого спектру дії), перераховані симптоми прогресують, що також є одним з диференційно-діагностичних критеріїв. Після констатації у хворого дисемінованого захворювання, найбільш важко встановити його природу з патоморфологічної верифікацією для проведення етіопатогенетичної терапії.

Найчастіше лікарю доводиться проводити диференційну діагностику між дисемінований формами туберкульозу, двосторонньої мелкоочаговой пневмонією, саркоїдоз, аденоматозом, карциноматозі (метастатичний рак легені), зпневмоконіози, екзогенних алергічних альвеолитом (ЕАА), идиопатическим фиброзирующим альвеолитом (ІФА), колагенози.

Схожі статті

Попередня ◈ Наступна