цитомегаловірусна інфекція
Цитомегаловірусна інфекція
(CHYTOMEGALIA)
Цитомегаловірусна інфекція (цитомегалія) - вірусна хвороба з переважно латентним перебігом у дорослих: характеризується трансплацентарной передачею і внутрішньоутробним ураженням плода. Генералізовані форми хвороби протікають з ураженням внутрішніх органів і центральної нервової системи.
Епідеміологія. Резервуар і джерело інфекції - людина. Збудник виділяється зі слиною і з сечею. Інфекція передається повітряно-крапельним і контактним шляхом. Доведено можливість трансплацентарний передачі інфекції, а також передача інфекції при трансплантації нирок, не виключена можливість передачі вірусу при переливанні крові інфікованого донора. Про значне поширення цитомегаловірусної інфекції свідчить наявність специфічних антитіл у 50-80% дорослих людей. При дослідженні померлих дітей (новонароджених та раннього віку) генералізована цитомегалія виявляється у 5-15% і локалізована - у 10-30% до загальної кількості обстежених. Цитомегаловірус може довго зберігатися в організмі людини у вигляді латентної інфекції.
Етіологія. Збудник (Cytomegalovirus hominis) відноситься до вірусів герпесу (сімейство Herpesviridae). Діаметр віріона близько 180 нм, вірус містить ДНК, при розвитку вірусу в ядрах інфікованих клітин утворюються включення. Може розвиватися на культурах фібробластів людини. Під впливом вірусу нормальні клітини перетворюються в цитомегалічний, діаметр яких досягає 25-40 мкм. У культурі тканин не виявлено суттєвих порушень хромосомного апарату. Є антигенні відмінності між окремими штамами вірусу. Репродукція вірусу гальмується 6-азаурідіном.
Патогенез. Воротами інфекції є верхні відділи респіраторного тракту. Допускається можливість аліментарного інфікування. Можна думати, що в цих випадках вірус впроваджується в слизові оболонки травних органів. Будь-яких змін на місці воріт інфекції не відзначено. Вірус має тропізм до тканини слинних залоз і при локалізованих формах він виявляється лише в тканини слинних залоз. Вірус може персистувати в організмі і виділятися в зовнішнє середовище тривалий час (до 2-3 років). У відповідь на впровадження розвивається імунна перебудова організму. Перехід латентної цитомегаловірусної інфекції в клінічно виражені форми зазвичай провокується будь-якими ослабляють факторів, наприклад застосуванням кортикостероїдів, інтеркурентнихзахворюваннями, призначенням цитостатиків та інших імунодепресантів. У вагітних з латентної цитомегаловірусної інфекцією плід уражається далеко не завжди. Для цього необхідно загострення захворювання у матері, вирусемия з подальшим ураженням плода. Імовірність ураження плода буде значно вище при інфікуванні матері під час вагітності. Під час фази вірусемії за відсутності антитіл у матері (а отже, у плода) передача інфекції плоду здійснюється значно легше, ніж в імунній організмі раніше інфікованої жінки.
Симптоми і течія. Інкубаційний період невідомий, так як частіше цитомегаловірусна інфекція протікає в латентній формі, а клінічно виражені форми хвороби виникали після впливу якого-небудь послабляє фактора. Можна виділити придбану і вроджену цитомегаловирусную інфекцію.
Придбана цитомегаловірусна інфекція протікає в латентній (локалізованої) і генералізованої формі. Латентна форма зазвичай не проявляється чіткими клінічними симптомами, іноді спостерігаються легкі грипоподібні захворювання, неясний субфебрилітет, діагностика її грунтується на даних лабораторних досліджень.
Генералізована придбана цитомегаловірусна інфекція у дорослих спостерігається рідко. Як правило, клінічні прояви цитомегалии виявляються на фоні якого-небудь іншого захворювання, різко знижує імуногенезу, зокрема після важких хірургічних операцій, на тлі лейкемії, новоутворень. У цих випадках має значення використання різних імунодепресантів (кортикостероїди, метотрексат та ін.). Генералізована цитомегаловірусна інфекція у дорослих проявляється у вигляді мляво поточної пневмонії або своєрідного гострого інфекційного захворювання, що характеризується лихоманкою, збільшенням і хворобливістю печінки, збільшенням числа мононуклеарів в крові (так званий мононуклеоз, викликаний вірусом цитомегалії). Лімфаденопатія, тонзиліт відсутні. Результати реакцій гетерогемагглютінаціі негативні.
Вроджена цитомегаловірусна інфекція. Характер ураження плоду, як і при інших інфекційних хворобах, залежить від терміну інфікування. При інфікуванні плода на ранніх термінах вагітності можливі загибель плода і мимовільні аборти. При інфікуванні в перші 3 міс вагітності можливо тератогенна дію цитомегаловірусу. При інфікуванні в більш пізні терміни може бути вроджена цитомегалія, що не супроводжується вадами розвитку. Безумовно, вродженим захворюванням цитомегалію можна розглядати при виявленні симптомів хвороби з перших днів життя дитини, тоді як виявлення ознак хвороби у дітей більш старшого віку може бути результатом придбаної цитомегалії.
Для вродженої цитомегалії характерні жовтяниця, збільшення печінки і селезінки, геморагічний синдром, зменшення числа тромбоцитів, прогресуюча анемія, збільшення числа ретикулоцитів. З перших днів життя відзначаються жовтяничне фарбування шкірних покривів, геморагічні елементи висипу на шкірі (геморагічна пурпура). Можуть бути крововиливи в слизові оболонки, кривава блювота, домішка крові в калі, кровотеча з пупка. Рідко зустрічаються крововиливу в мозок та інші органи. Значно знижується число тромбоцитів (до 50x10 9 / л і менше). Відзначається збільшення печінки і особливо селезінки, яке зберігається іноді протягом року, тоді як геморагічний синдром і тромбоцитопенія зникають через 2-3 тижнів. Інтенсивність жовтяниці наростає протягом перших 2 тижнів і потім повільно, іноді хвилеподібно, знижується протягом 2-6 міс. Крім жовтяниці і збільшення печінки, відзначається підвищення активності сироваткових ферментів (амінотрансфераз, лужної фосфатази), а в пунктаті печінки можна виявити характерні цитомегалічний клітини. При вродженої цитомегалії часто розвивається енцефаліт (при придбаної цитомегаловірусної інфекції у більш старших дітей енцефаліт майже не зустрічається). Вогнища енцефаліту частіше розташовуються в периваскулярних зонах великих півкуль. Тут можуть виникати ділянки некрозу з подальшим утворенням кальцинатів. Наслідком внутрішньоутробного енцефаліту можуть бути мікроцефалія, гідроцефалія та ін. Зміни центральної нервової системи часто поєднуються з ураженням очей (хоріоретиніти, катаракта, атрофія зорового нерва). Дуже часто при вродженої цитомегалії спостерігаються пневмонії і ураження нирок, значно рідше змінюється серцево-судинна система. Важливо відзначити, що вроджена цитомегаловірусна інфекція завжди має генералізований характер, хоча при ній обов'язково уражаються і слинні залози. Придбана цитомегалія може бути локалізованої з ізольованим ураженням слинних залоз.
Діагноз. Клінічна діагностика вродженої цитомегалії представляє великі труднощі. Подібну клінічну картину можуть зумовити багато хвороб, зокрема гемолітична хвороба, природжений токсоплазмоз, лістеріоз, сифіліс, сепсис і ін. Найбільш вірогідний метод підтвердження цитомегалии - виділення цитомегаловірусу з слини або сечі новонароджених. Для цієї мети використовують культури фібробластів ембріона і культури диплоїдних клітин людини. Цей метод ще недоступний багатьом практичним лікувальним установам. Менш надійний серологічний метод, зокрема постановка РСК зі специфічним антигеном. Виявлення антитіл не може виступати в підтвердженням вродженої цитомегалії, тому що антитіла можуть передаватися дитині від матері. Найбільш простим і доступним методом лабораторної діагностики є цитологічне дослідження опадів слини, сечі, шлункового вмісту, спинномозкової рідини. Доказом служить виявлення цитомегалічний клітин ( "цитомегалію"). Вони являють собою великі клітини овальної або округлої форми. В ядрі відзначається включення, оточене світлим обідком ( "очей сови"). Діаметр цих клітин досягає 25-40 мкм. Ці клітини розглядають як специфічний прояв цитомегаловірусної інфекції. Ця ж методика використовується і для підтвердження придбаної цитомегалії.
Лікування. Етіотропних противірусних препаратів поки не розроблено. Немає доказів терапевтичної ефективності інтерферону.
При придбаної локалізованої цитомегаловірусної інфекції вагітних основним завданням є попередження генералізації інфекції та внутрішньоутробного зараження плода. З цією метою проводять десенсибілізуючу і загальнозміцнювальну терапію. Призначають вітаміни. Як специфічного засобу може бути використаний нормальний людський імуноглобулін, що містить специфічні антитіла проти цитомегаловирусов. Препарат вводять внутрішньом'язово по 6-12 мл з інтервалом 2-3 тижнів протягом перших 3 міс вагітності. Для попередження генералізації інфекції важливі правильне харчування, достатня кількість вітамінів, попередження інтеркурентних захворювань.
При вродженої цитомегаловірусної інфекції проводять комплексне патогенетичне лікування залежно від вираженості тих чи інших клінічних проявів. При жовтяниці і ураженні печінки використовують принципи терапії вірусного гепатиту. Внутрішньовенно вводять розчини глюкози, неокомпенсан, плазму (10 мл / кг); при важких формах може бути проведений курс лікування кортикостероїдами в вікових дозах. Внутрішньом'язово один раз в тиждень призначають нормальний людський імуноглобулін (0,2 мл / кг). При пневмоніях, які часто мають вірусно-бактеріальний характер, призначають антибіотики.
Прогноз серйозний, особливо при вродженої цитомегалії з ураженням центральної нервової системи. У разі одужання можливі різні резидуальних явища (затримка психомоторного розвитку). Прогноз придбаної генералізованої цитомегалії визначається основним захворюванням (новоутворенням, лейкозом і ін.). При локалізованої формі хронічної інфекції прогноз сприятливий.
Профілактика та заходи в осередку. Специфічна профілактика не розроблена. Необхідно оберігати вагітних від контакту з дітьми, хворими вродженої цитомегалії. У цих випадках діти тривалий час (до 5 років) виділяють вірус у зовнішнє середовище. У разі народження дитини з вродженою цитомегалії наступна вагітність може бути рекомендована не раніше ніж через 2 роки (термін персистирования вірусу при локалізованої придбаної цитомегалії). Заходи у вогнищі не проводяться.