бактеріальний ендокардит
Сучасні рекомендації щодо профілактики, діагностики та лікування інфекційного ендокардиту
Н.А.Ваулін Міська клінічна лікарня №29, Київ
Визначення ступеня обгрунтованості втручання
Існують докази або угоду експертів про те, що лікувальний або діагностичне втручання корисно і ефективно
Існують конфліктуючі дані, або думки експертів розходяться з питання ефективності чи користі втручання
Докази і думки експертів свідчать швидше на користь втручання
Користь або ефект втручання менш переконливі
Докази або думка експертів свідчить про те, що лікувальний або діагностичне втручання неефективно і в деяких випадках може бути небезпечно
Наявність не менше двох рандомізованих досліджень, що підтримують рекомендації
Одне рандомізоване дослідження і / або метааналізи нерандомізованих досліджень, що підтримують рекомендації
Введення Інфекційний ендокардит (ІЕ) - захворювання, яке за відсутності терапії є фатальним. Прогрес останніх десятиліть в діагностиці (насамперед впровадження ехокардіографії) і терапії (хірургічні втручання в гостру фазу захворювання) привів до істотного поліпшення прогнозу. Однак смертність досі залишається високою в випадках пізньої діагностики або відстроченого початку терапії. У зв'язку з цим першочерговим завданням лікаря є виняток ІЕ у всіх пацієнтів з неясною лихоманкою або септицемією і новими шумами в серці. Таким хворим необхідно без зволікання призначати ехокардіографічне (ЕхоКГ) дослідження. У випадках якщо ймовірність ІЕ висока або захворювання доведено, необхідна взаємодія лікарів різних спеціальностей: кардіологів, мікробіологів і судинних хірургів.
Режими профілактичної антибіотикотерапії Мішенню профілактичного призначення антибіотиків перед втручаннями в порожнині рота, стравоході і дихальних шляхах є стрептококи і HACEK-бактерії Грам Haemophilus. Actinobacillus actinomycetemcomitans. Cardiobacterium hominis. Eikenella corrodens і Kingella kingae. а при втручаннях на шлунково-кишковому тракті і сечостатевих органах - ентерококи і Streptococcus bovis. Незважаючи на відсутність переконливих доказів (рівень доказів C), профілактика ІЕ антибіотиками визнана втручанням класу I (табл. 5).
Певний ІЕПатологіческіе критерії: мікроорганізми, виділені в культурі або гістологічно з вегетаций, емболів або інтракардіальних абсцесів, або патологічні зміни: вегетації або інтракардіальні абсцеси, з гістологічними ознаками активного ендокардиту. Клінічні критерії (описані далі): два великих критерію, або один великий і три малих критерію, або п'ять малих критеріїв Можливий ІЕ Результати досліджень узгоджуються з ІЕ, але для певного недостатньо критеріїв, а в знехтуваний ІЕ дані не вкладаються Знехтуваний ІЕ Точний альтернативний діагноз, яка пояснювала б клінічні прояви або швидке зникнення симптомів хвороби на тлі антибіотикотерапії за 4 дні і менше або в ході операції або аутопсії не виявлено патоморфологічних ознак ІЕ після курсу антибіотикотерапії ії до 4 днів Клінічні крітерііБольшіе крітерііПозітівная гемокультура: - типові для ІЕ збудники, виділені з 2 окремо взятих проб крові: стрептококом, Streptococcus bovis. НАСЕК-група, позалікарняних Staphylococcus aureus або ентерококи при відсутності первинного вогнища - персистуюча бактеріємія будь-яким іншим мікроорганізмом на тлі "лікування" крові від збудника, типового для ІЕ, що визначається в: а) 2 пробах крові, взятих з інтервалом 12 год; б) якщо є позитивними з 3 проб 3 або з 4 проб і більш - більшість (інтервал між взяттям першої і останньої проби повинен складати як мінімум 1 ч) Докази залучення ендокарда - позитивні ЕхоКГ-дані: осцилюючі інтракардіальні маси на клапанах або пов'язаних структурах, по ходу регургітацонних потоків, на імплантованих матеріалах і при відсутності інших пояснень - чи абсцес - або поява розбіжностей в протезі клапана - або нова регургітація клапана (наростання або зміна наявного серцевого шуму недостатньо) Малі крітерііПредрасположенность: кардіогенний фактори або часті внутрішньовенні ін'єкції ліків / наркотиків Температура тіла 38 ° С і вище Судинні феномени: великі артеріальні емболи, септичний інфаркт легкого, мікотіческіе аневризми, внутрішньочерепні крововиливи, геморагії кон'юнктиви, пошкодження Джейнуея Імунологічні феномени: гломерулонефрит, вузлики Ослера , плями Рота, виявлення ревматоїдного фактора Мікробіологічні ознаки: позитивна гемокультура, що не задовольняє великим критерієм *, або з рологіческое підтвердження активної інфекції, обумовленої потенційним збудником ІЕ ЕхоКГ: дані узгоджуються з ІЕ, але не задовольняють великому критерієм Примітка. Критерії Duke в оригіналі рекомендацій Європейського товариства не наведено і мають відмінну термінологію, проте вони наводяться в зв'язку з високою діагностичною цінністю і поширеністю в клініці. * - виключаючи одноразові позитивні культури коагулазоотріцательних стафілококів і мікроорганізмів, які не є причиною ІЕ.
Таблиця 2. Термінологія інфекційного ендокардиту
Приклади діагнозів: активний інфекційний ендокардит мітрального клапана, визваннийEnterococcus faecalis; заживається повторний ендокардит протезувати клапана аорти, визваннийStaphylococcus epidermidis; можливий ендокардит протезувати мітрального клапана, який розвинувся в пізні терміни з негативної гемокультурой.
* - якщо при установці діагнозу колонки "рецидиви", "термінологія" і / або "патологія" не містять відповідних визначень, то в цьому випадку має місце перший (НЕ рецидив і не повторний) епізод певного (не можливо і підозрюваного) ІЕ з залученням нативного серцевого клапана; † - ЕПК - ендокардит протезувати клапана.
Таблиця 3. Патологія серця, при якій показана профілактична антибіотикотерапія
Протезувати клапан серця * Складний вроджений порок серця "синього" типу * ІЕ в анамнезі * Хірургічні судинні кондуїти (системні і легеневі) * Придбані клапанні пороки Пролапс мітрального клапана з регургітацією або вираженим потовщенням клапана Вроджені вади "блідого" типу (крім вторинного дефекту міжпередсердної перегородки ), в тому числі двухстулковий аортальний клапан Гіпертрофічна кардіоміопатія * - групи високого ризику (пояснення в тексті). Таблиця 4. Діагностичні і терапевтичні втручання, потенційно здатні спровокувати бактериемию
• Бронхоскопія "жорстким" інструментом • Цистоскопія на тлі інфекції сечових шляхів • Біопсія передміхурової залози або сечовивідних шляхів • Стоматологічні маніпуляції з ризиком пошкодження ясен і слизової оболонки • Тонзилектомія і аденоідектомія • Дилатація стравоходу або склеротерапія • Введення зондів в обтуріровать жовчні протоки • Трансуретральная резекція передміхурової залози • Ділатірованіе уретри • Літотрипсія • Гінекологічні операції в присутності інфекції
Таблиця 5. Схеми профілактичного застосування антибіотиків
• Втручання (В) в порожнині рота, дихальних шляхах, стравоході: - відсутність алергії на пеніцилін: амоксицилін 2 г (діти 50 мг / кг) всередину за 1 ч до В; - немає можливості прийому всередину: амоксицилін або ампіцилін 2 г (діти 50 мг / кг) внутрішньовенно за 30-60 хв до В - алергія на пеніцилін: кліндаміцин 600 мг (діти 20 мг / кг) або азитроміцин / кларитроміцин 500 мг (діти 15 мг / кг) за 1 год до В • Втручання (В) на сечостатевих органах або шлунково-кишковому тракті: - відсутність алергії на пеніцилін: - групи високого ризику: амоксицилін або ампіцилін 2 г внутрішньовенно + гентаміцин 1,5 мг / кг внутрішньовенно за 30-60 хв до В, через 6 год - амоксицилін або ампіцилін 1 г всередину - групи середнього ризику: амоксицилін або ам піціллін 2 г (діти 50 мг / кг) внутрішньовенно за 30-60 хв до В, або амоксицилін 2 г (діти 50 мг / кг) всередину за 1 ч до В - алергія на пеніцилін: - групи високого ризику: ванкоміцин 1 г ( діти 20 мг / кг) за 1-2 год до В + гентаміцин 1,5 мг / кг внутрішньовенно або внутрішньом'язово - групи середнього ризику: тільки ванкоміцин 1 г (діти 20 мг / кг) за 1-2 год до В
Таблиця 6. Клінічні ознаки, що підвищують ймовірність ІЕ
Високий рівень ймовірності (показання для якнайшвидшої ЕхоКГ і можливої госпіталізації): • нові поразки клапанів / нові шуми (клапанної недостатності) • емболії з невстановленого джерела (ішемічні інсульти і інфаркти нирок) • септицемія з неясним джерелом • гематурія, гломерулонефрит і підозра на інфаркт нирки • лихоманка в поєднанні з: - сторонніми об'єктами всередині серця - факторами схильності до розвитку ІЕ - вперше розвиненими шлуночковими порушеннями ритму і провідності - першим проявом сердеч ної недостатності - позитивної гемокультурой (з характерним для ІЕ збудником) - характерними проявами на шкірі (вузлики Ослера) і очах (плями Рота) - множинними мінливими інфільтратами в легенях (при ІЕ правих відділів серця) - периферичними абсцесами неясної етіології (ниркові, селезінкові , хребетні) - наявністю певних чинників в поєднанні з нещодавно виконаними процедурами, здатними викликати бактериемию Низький рівень ймовірності ІЕ: • лихоманка без будь-якого з перерахованих вище ознак
Таблиця 7. Вибір схеми антибіотикотерапії для лікування ІЕ, викликаного стрептококом, з ураженням власних або протезувати клапанів
Схема А: поразка власних клапанів; висока чутливість до пеніциліну (МПК<0,1 мг/л)
* - див. Табл. 8. для 2-тижневої схеми лікування; ** - зокрема, для пацієнтів з алергією на пеніцилін; *** - альтернатива - нетилмицин 2-3 мг / кг / добу 1 раз на добу (піковий рівень концентрації менше 16 мг / л).
Таблиця 8. Умови, при яких можна застосувати 2-тижневий режим терапії або 1-2-тижневий стаціонарний період з подальшим амбулаторним лікуванням
• Виділення повністю чутливого до пеніциліну стрептокока (МПК0,1 мг / л), ураження власних клапанів, швидкий (<7 дней) ответ на терапию • Размер вегетаций менее 10 мм при трансэзофагеальной ЭхоКГ • Отсутствие осложнений, включая значимую клапанную недостаточность, сердечную недостаточность, нарушения проводимости, сепсис и эмболии • Возможность проведения антибиотикотерапии у пациента на дому
Таблиця 9. Вибір схеми антибіотикотерапії для лікування ІЕ, викликаного ентерококом або стійким до пеніциліну стрептококом
Низька чутливість до пеніциліну (МПК<8 мг/л) или к гентамицину (МПК<500 мг/л)
Бензилпенициллин 16-20 млн ОД / добу 4-6 разів на добу внутрішньовенно + гентаміцин 3 мг / кг / сут 2 рази на добу внутрішньовенно 4 тижнів
Пацієнти з алергією на пеніцилін та чутливими до пеніциліну і гентаміцину стрептококками
Ванкоміцин 30 мг / кг / сут 2 рази на добу внутрішньовенно + гентаміцин 3 мг / кг / сут 2 рази на добу внутрішньовенно 6 тижнів