Атеросклероз периферичних артерій - опис, причини, симптоми (ознаки), діагностика, лікування
Короткий опис
Атеросклероз периферичних артерій - захворювання периферичних артерій з хронічним перебігом. Утворюється сегментарно перешкоду кровотоку або звуження просвіту магістральних артерій, що викликає виражене зменшення або припинення кровотоку, зазвичай в артеріях нижніх кінцівок. В результаті виникає ішемія з виникненням больового синдрому, при декомпенсації кровообігу - трофічні виразки і гангрена. Одночасно в процес можуть бути залучені брижових і чреваті артерії.
Частота збільшується з віком (паралельно захворюваності атеросклерозом). Переважний вік - літній. Переважаюча підлога - чоловічий (2: 1).
Фактори ризику • Куріння • СД • Гіперліпідемія • Артеріальна гіпертензія • Надмірне фізичне напруження.
Патоморфологія • Тромби в просвіті артерії • кальцинованої включення в середній оболонці окклюзирована судини, атероматозні бляшки внутрішньої оболонки.
Симптоми (ознаки)
Клінічна картина • Кульгавість • Систолічний шум над ураженими артеріями. Точки аускультації •• Позаду кута нижньої щелепи (біфуркація сонної артерії і початковий відділ внутрішньої сонної артерії) •• Місце прикріплення грудино - ключично - соскоподібного м'яза до ключиці (початковий сегмент загальної сонної артерії, підключична артерія) •• Під мечовиднимвідростком (черевна аорта, черевний стовбур) •• Від пупка у напрямку до точок між внутрішньою і середньою третинами пахової зв'язки (права і ліва клубові артерії) •• Пахова складка (стегнова артерія) •• підколінна ямка (підколінна артерія) • Точки пальпації ар ерій нижньої кінцівки •• Стегнова артерія - середина пахової зв'язки •• Підколінна артерія - підколінна ямка •• Задня великогомілкова артерія - позаду медіальної кісточки •• Тильна артерія стопи - від середини межлодижечной лінії до першого межпальцевому проміжку • Класифікація облітеруючого атеросклерозу •• Стадія I - біль в литкових м'язах з'являється при спокійній ходьбі на дистанцію 1 км •• IIА - пацієнт до появи болів може пройти більше 200 м •• IIБ - пацієнт до появи болів може пройти менше 200 м звичайним крок м •• III - болі виникають в спокої і при ходьбі на відстань до 25 м •• IV - виразково - некротичні зміни нижніх кінцівок.
діагностика
Лабораторні дослідження • Час кровотечі • ПТІ • Глюкоза плазми • Холестерин • Фібриноген • Фібриноген Б.
Спеціальні дослідження • Неінвазивні •• посегментно вимірювання артеріального тиску (знижений дистальнее артеріального стенозу або оклюзії) на різних рівнях руки або ноги до і після фізичного навантаження •• лодижечно - плечовий показник (ЛПП) - відношення АТ в області гомілковостопного суглоба до АТ в плечовій артерії • •• Хворі зі скаргами на переміжну кульгавість зазвичай мають ЛПП нижче 0,8 (у нормі 1,0) ••• у пацієнтів з болями в спокої ЛПП - менше 0,5. При індексі нижче 0,4 можливий некроз тканин кінцівки ••• Величина ЛПП помилково завищена при кальцифікації артерій (зазвичай при поєднанні атеросклерозу і СД) •• Реовазографія •• Допплеровское дуплексное дослідження • Інвазивні методи •• Внутрішньовенна ангіографія з цифровою обробкою зображення •• Артеріальна ангіографія з цифровою обробкою •• Звичайна артеріографія - стандартний метод оцінки судинних захворювань. Контрастну речовину вводять в артеріальний русло або шляхом пункції черевної аорти в поперековій області (транслюмбальной аортография), або шляхом пункції стегнової артерії спеціальним зондом, що просуваються на потрібну відстань. Послідовно, по мірі сходження контрастної речовини до периферії, виробляють серію рентгенівських знімків.
Режим • У стадії I і IIA стадії режим амбулаторний • На більш важких стадіях - госпіталізація для хірургічного лікування • Фізична активність: не слід допускати навантажень, що викликають біль.
Дієта №10с, що сприяє зниженню вмісту холестерину в сироватці крові (див. Атеросклероз); при ожирінні - нормалізація маси тіла.
• Показання для хірургічного лікування - IIБ (при швидкому прогресуванні), III-IV стадії захворювання.
• Малоінвазивні методи. Внутрішньосудинна дилатація області стенозу за допомогою роздування балонного катетера призводить до роздавлювання атеросклеротичних бляшок. Стентування - введення в зону звуження саморасправляющіхся стентів, часто містять препарати, що сприяють розчиненню атеросклеротичної бляшки •• дилатації проводить лікар - ангіолог під час ангіографії. Ангіографічнийознака катетер змінюють на балонний і під контролем електронно - оптичного перетворювача підводять до області стенозу. Потім балон роздувають киснем або інертним газом під тиском 4-8 атм •• Артеріальна дилатація може ускладнитися дистальною емболією і розривом судини в області дилатації, що виникають в 3-5% випадків •• Тривалість прохідності судини після балонної дилатації залежить від локалізації ураження. Дилатація клубових і стегнових артерій дає хороші результати, але прохідність невеликих артерій відновлюється на набагато менший термін.
• Відкриті види хірургічних втручань •• Шунтирующие операції: аорто - стегнової шунтування синтетичним протезом, стегнової - підколінне і стегнової - великогомілкової шунтування аутовеной ••• Прохідність аутовенозного шунта протягом 5 років зберігається у 65-80% пацієнтів, кінцівку вдається врятувати в 90% випадків ••• Основна причина смерті після операції - ІМ. Тому до проведення операції у хворих слід виявляти приховану коронарну недостатність і лікувати ІХС •• Ендартеректомія - розтин просвіту і видалення атероматозной бляшки разом з внутрішньою оболонкою. Застосовують тільки при локальних ураженнях аорти або загальних клубових артерій •• Поперекова симпатектомія показана хворим із захворюваннями артерій нижніх кінцівок, що не піддаються реконструкції ••• Хороших результатів можна досягти у хворих з помірними болями в спокої, невеликими поверхневими виразками шкіри або у пацієнтів, що мають ЛПП більше 0,3 ••• Дана процедура рідко показана хворим з ЦД, тому що у багатьох з них відбувається аутосімпатектомія •• Ампутація в деяких випадках може не тільки зберегти життя, але і сприяти реабілітації хворого. Приблизно 50% ампутацій доводиться на випадки, ускладнені СД. Показання до ампутації: ••• Неможливість проведення реконструкції уражених судин ••• Збереження критичної ішемії після відновлення магістрального кровотоку ••• Гангрена стопи ••• Сепсис.
Лікарська терапія • Пентоксифілін по 400 мг 3 р / добу. Слід з обережністю застосовувати при лабільному АТ, серцевої недостатності, склерозі вінцевих судин, порушення функцій печінки та нирок, в поєднанні з антигіпертензивними і протидіабетичними препаратами • Ацетилсаліцилова кислота • Гіполіпідемічні засоби (ловастатин, липостабил) • Гангліоблокатори (бензогексоній, дімеколонія йодид) • Андекалин • ксантинолу нікотинат по 0,5-1 г 2-3 р / сут після їжі. Протипоказаний при кровотечі, ІМ, вираженої серцевої недостатності, виразковій хворобі в стадії загострення. Слід з обережністю застосовувати при лабільному АТ, вагітності, в поєднанні з антигіпертензивними препаратами • Нікотинова кислота, никошпан • Антигіпоксантів (вітамін Е) • Вітаміни групи В, аскорбінова кислота • Солкосерил.
Фізіотерапія • Диадинамические струми, діатермія поперекової області, баротерапия • Бальнеотерапія: сірководневі ванни (П'ятигорськ, Сочі-Мацеста).
Ускладнення • Трофічні виразки • Тромбоз судини • Гангрена.
Перебіг і прогноз • протягом варіює від повільно прогресуючого з незначною симптоматикою до швидкого погіршення, що приводить до необхідності хірургічного втручання • Прогноз щодо сприятливий. Тільки у 10% пацієнтів протягом 10 років хвороба прогресує до ступеня вираженої ішемії кінцівки •• Виживання таких хворих досить висока (5 - річна - 73%, 10 - річна - 38%) •• Найчастіша причина смерті - атеросклеротичнеураження вінцевих артерій серця .
Синоніми • Атеросклероз артерій кінцівок • Облітеруючий атеросклероз
Скорочення. ЛПП - лодижечно плечовий показник.
МКБ-10 • I70.2 Атеросклероз артерій кінцівок • I70.8 Атеросклероз інших артерій • I70.9 Генералізований і неуточнений атеросклероз