1) Холецистостомія з зовнішнім дренуванням
Зовнішня холецістостомія найбільш прийнятна в комплексній терапії гострого панкреатиту, ускладненого механічною жовтяницею. Її виконання можливе лише за умови прохідності протоки міхура. Холецистостомія може бути виконана відкритим способом, лапароскопічно або шляхом пункції жовчного міхура під УЗ контролем. Холецистостомія під контролем УЗД, відрізняється відносною простотою виконання, безпекою, високою ефективністю.
Малюнок 21 - А - Схема відкритої холецістостоміі (1 - накладення кисетного шва, 2 - введення трубки і затягування кисета; 3 - фіксація жовчного міхура до черевній стінці); Б - виконана фістулохолецістохолангіографія)
2) _Лапароскопіческая холедохотомія.
Як метод декомпресії жовчних проток може застосовуватися в разі, коли потрібне проведення діагностичної лапароскопії з метою диференціальної діагностики жовтяниці або діагностики гострого запального процесу черевної порожнини. У такому випадку при вимкненому жовчному міхурі (непрохідність протоки підтверджена даними операційної холецістохолангіографіі) можлива холедохотомія або пункція холедоха з його зовнішнім дренуванням.
Малюнок 22 - Види зовнішнього дренування холедоха: а - по Керу; б - по Керт;
в - за Вишневським; г - по Холстеду
Хірургічні операції, спрямовані на відновлення прохідності жовчних шляхів.
Ці операції, як правило, виконуються на другому етапі після дозволу механічної жовтяниці і стабілізації стану хворого, або за життєвими показаннями на висоті жовтяниці (деструктивний холецистит, ускладнений перфорацією і перитонітом, відмова від ХПГ, ЧЧХС, психічні захворювання, великий камінь, фіксований в області шийки, але обтуріровашій холедоха). Вибір методу операції грунтується на результатах доопераційної діагностики і даних інтраопераційної ревізії проток з урахуванням загального стану хворого. Зазвичай застосовуються різноманітні варіанти холедохотоміі і літоекстракція при ЖКХ, ускладненою холедохолитиазом, а також резекції з накладенням біліодігестівниханастомозів при пухлинах панкреатобилиарной зони.
Холедохотомія і літоектракція.
Лапароскопічна холедохотомія і літоекстракція.
Проводиться при планових лапароскопічних холецистектоміях у хворих ЖКХ, ускладненою холедохолитиазом (при відсутності механічної жовтяниці або її вирішенні малоінвазійними методами). Холедохотомію виробляють в супрадуоденальной частини холедоха. У випадках, коли камені чітко контурируются в просвіті гепатікохоледоха, холедохотомію виробляють безпосередньо над конкрементом. Протяжність холедохотоміческого отвори визначається розмірами каменів, але становить не менше 5 мм. У тих випадках, коли холедохотомія виконується над конкрементом, камені видаляються дисектор або затискачем, або ж використовується методику «сцежеванія» - тобто видавлювання конкременту за допомогою диссектора в холедохотоміческого отвір. Після видалення конкрементів проводиться холедохоскопія, оглядаються дистальні і проксимальні відділи жовчовивідної системи, оцінюється стан слизової проток, наявність конкрементів, стан великого дуоденального соска, його прохідність.
При множинних протоковий каменях дрібного і середнього діаметра, їх видалення представляє більш складну задачу. У таких випадках використовується кілька методик видалення конкрементів. Найбільш раціональної, є методика видалення дрібних конкрементів за допомогою катетера Фогарті під контролем Холедохоскопія.
Накладення обхідних біліодігестівниханастомозів.
Зазвичай застосовуються при пухлинних ураженнях панкреатодуоденальной зони або при протяжних рубцевих звуженнях проток.
При високих рубцевих стриктурах жовчних проток виконують складні реконструктивні операції, спрямовані на відновлення відтоку жовчі. Серед них найбільшого поширення набули біліодігестівние соустя на різних рівнях жовчних проток з петлею тонкої кишки, виключеної з Ру (холедохоеюностоміі).
При пухлинних ураженнях після ліквідації жовтяниці малоінвазивним способом виконують радикальне або паліативне хірургічне втручання. Можливість виконання радикальної операції у таких пацієнтів відзначається не більше ніж в 15-20% випадків. Радикальні операції полягають в резекції зони, ураженої пухлинним процесом (холедоха, панкреатодуоденальная резекція) з формуванням гепатікоеюноанастомоз. Паліативні операції спрямовані на створення обхідних біліодігесівних соустий. У разі раку головки підшлункової залози операцією вибору є холецістоентеростломія по Микуличі. Умова успішної декомпресії жовчних шляхів при цій операції - прохідність протоки. При інших локалізаціях пухлини формують біліодігестівние соустя (гепатікоеюноанастомоз, чим вище, тим краще) або застосовують один із способів ендопротезування. Формування гепатікоеюноанастомоз на виділеній по Ру петлі тонкої кишки практично виключає рецидив механічної жовтяниці і гнійного холангіту в пізньому післяопераційному періоді.
Малюнок 23 - А - Холецістодуоденостомія; Б - холецістоеюностомія
з міжкишкові соустя по Брауну
Малюнок 24 - А - холедохоеюностоміі на виключеною по Ру петлі,
Таким чином, тактика лікування механічної жовтяниці полягає в наступному: на першому етапі використовують комплексну консервативну терапію і малоінвазивні методи, спрямовані на ліквідацію холестазу у зв'язку з високим ризиком інтраопераційних ускладнень і летальності при здійсненні оперативних втручань на висоті жовтяниці. При Не дозволяється або наростаючої жовтяниці декомпрессионниє втручання необхідно виконати в терміновому порядку протягом 2-3 діб з моменту надходження в стаціонар. При цьому використовують різні ендоскопічні методи (ЕПСТ, літоекстракція, назобіліарное дренування або ЧЧХС). У деяких випадках (холедохолітіаз) малоінвазивні методи можуть призвести до повного усунення механічної жовтяниці, а не просто розвантаженню біліарного тракту (літоекстракція при ЕРХПГ, через зовнішній дренаж).
Якщо малоінвазивні втручання не стали остаточним способом лікування, на другому етапі в міру дозволу жовтяниці в більш сприятливих обставин проводять хірургічне лікування (остаточне видалення каменів, резекцію пухлин, накладення біліодігестівниханастомозів).
За життєвими показаннями можуть бути зроблені оперативні втручання на висоті жовтяниці, тоді використовують традиційні способи відновлення прохідності жовчних шляхів.
Оптимальні схеми (варіанти хірургічної тактики) лікування механічної жовтяниці при різних захворюваннях
• ЕРХПГ - ЕПСТ - літостріпсія, літоекстракція, дренування - планова холецистектомія.
• Рідше ЧЧХГ - ЧЧХС - літоекстракція через зовнішній дренаж - холецистектомія.
• При неефективності і високий ризик ускладнень ЕРХПГ (протяжні стриктури, великі камені): ЧЧХГ - ЧЧХС - дозвіл жовтяниці - лапароскопічне або відкрите втручання на протоках (літоекстракція, анастомози).
• ЕРХПГ - бужування - стентування (протяжність менше 2 см - обмежені)
• ЧЧХГ - ЧЧХС - стентування (протяжність менше 2 см - обмежені)
• ЧЧХГ - ЧЧХС - накладення анастомозу (протяжність більше 2 см - тубулярні)
Запальне захворювання з жовтяницею (панкреатит, холецистит):
• ЕРХПГ - ЕПСТ - дренування - лікування запалення
• ЧЧХГ - ЧЧХС - дренування - лікування запалення
• ЕРХПГ - ЕПСТ - стентування - лікування пухлини
• ЧЧХГ - ЧЧХС - накладення співустя