Залізодефіцитна анемія актуальна проблема, адекватне лікування

А.Л.Тіхоміров, С.І.Сарсанія, А.А.Кочарян
Кафедра акушерства і гінекології лікувального факультету МДМСУ

Незважаючи на зростання інтересу лікарів до цієї проблеми і великий арсенал лікарських засобів для лікування, число хворих на залізодефіцитну анемію неухильно зростає. З огляду на дані багаторічних досліджень, це, на наш погляд, пов'язано з неадекватним веденням етапів Прелатентний і латентного дефіциту заліза, неадекватним призначенням терапевтичних доз, низьким комплаєнсом до проведеної терапії, відсутністю достатнього за часом етапи підтримуючої терапії, недостатньо активне проведення профілактичних заходів в групах ризику. До того ж заходи, спрямовані на боротьбу з анемією, повинні відповідати принципам доказової медицини.

ЗДА - клініко-гематологічний симптомокомплекс, що характеризується порушенням утворення гемоглобіну внаслідок дефіциту заліза в сироватці крові та кістковому мозку, а також розвитком трофічних порушень в органах і тканинах. За даними ВООЗ, в світі, населення якого зараз наближається до 6 млрд чоловік, близько 2 млрд страждає ЗДА.

Прихований дефіцит заліза (передстадія ЗДА, латентна анемія, "анемія без анемії") характеризується:

зниженням заліза в депо і сироватці крові;

нормальним рівнем гемоглобіну;

підвищенням залізозв'язувальної здатності сироватки (ЖСС);

відсутністю гемосидерину в макрофагах кісткового мозку;

наявністю тканинних проявів.

Обмін заліза в організмі включає наступні процеси:

всмоктування в кишечнику;

транспорт до тканин (трансферин);

утилізацію тканинами (міоглобін, гем, негемового ферменти);

депонування (феритин, гемосидерин);

екскрецію і втрати.

Поряд з істинною ЗДА існує прихований дефіцит заліза, який в Європі іУкаіни становить 30-40%, а в деяких регіонах (Північ, Північний Кавказ, Східна Сибір) - 50-60%.

Основним джерелом заліза для людини є харчові продукти тваринного походження (м'ясо, свиняча печінка, нирки, серце, жовток), які містять залізо в найбільш засвоюваній формі (у складі гема). Кількість заліза в їжі при повноцінному і різноманітному харчуванні становить 10-15 мг на добу, з яких тільки 10-15% засвоюється організмом. Засвоєння заліза з продуктів знижується після їх теплової обробки, при заморожуванні, тривалому зберігання.

Залізо - життєво важливий для людини елемент, входить до складу гемоглобіну, міоглобіну, грає першорядну роль в багатьох біохімічних реакціях. Перебуваючи в комплексі з порфіринів і будучи включеним в структуру відповідного білка, залізо не тільки забезпечує зв'язування і вивільнення кисло роду, але і бере участь в ряд<важных окислительно-восстановительных процессов.

У нормі процеси обміну заліза в організмі суворо регулюються, з цього їх порушення супроводжується його дефіцитом або надлишком. Природно, в організмі є пристосувальні механізми для запобігання ферродефіціта, зокрема підвищення всмоктуваності заліза в тон кою кишці, однак якщо не усуне причину ферродефіціта, станься "зрив" адаптаційних механізмів.

Хронічні постгеморрагические ЗДА
1. Маткові кровотечі: меноррагии різного генезу, гиперполименорея (menses більше 5 днів, особливо при появі перших менструацій до 15 років, при циклі менше 26 днів, наявність згустків крові більше доби), порушення гемостазу, аборти, пологи, міома матки, аденоміоз, внутрішньоматкові контрацептиви, злоякісні пухлини.
2. Кровотечі з шлунково-кишкового тракту - ШКТ (при виявленні хронічної крововтрати проводиться ретельне обстеження травного тракту "зверху до низу" з виключенням захворювань ротової порожнини, стравоходу, шлунка, кишечника, глистова інвазії анкілостомою).
3. Донорство (у 40% жінок призводить до прихованого дефіциту заліза, а іноді - головним чином у жінок-донорів з багаторічним (понад 10 років) стажем - провокує розвиток ЗДА. При здачі 500 мл крові втрачається 250 мг заліза (5-6% всього заліза організму). Потреба в залозі у жінок-донорів становить 4-5 мг. При обстеженні великих груп донорів в Москві відхилення в показниках обміну заліза і ознаки залізодефіциту були відзначені у 20,6-49,3% обстежених. Часте взяття крові з вени у тривало хворіють і багаторазово обстежуються пацієнтів також може побут ь причиною дефіциту заліза.
4. Інші крововтрати (носові, ниркові, ятрогенні, штучно викликані при психічних захворюваннях).
5. Крововиливи в замкнуті простору (легеневий гемосидероз, гломіческіе пухлини, особливо при виразці, ендометріоз).

У дуже рідкісних випадках причиною анемії є порушення утворення гемоглобіну внаслідок недостатнього використання заліза (порушення взаємообміну заліза між протоплазми і ядром). В останні роки були проведені дослідження, які виявили схильність до ЗДА у осіб, що мають в генотипі мутантних форму гена цитохрому 4501А1. Роботи такого роду тривають.

Клінічна картина ЗДА

Клінічна картина ЗДА складається із загальних симптомів анемії, обумовлених гемічної гіпоксією, і ознак тканинного дефіциту заліза (сідеропеніческого синдром).

Общеанеміческій синдром: слабкість, підвищена стомлюваність, запаморочення, головний біль (частіше у вечірній час), задишка при фізичному навантаженні, відчуття серцебиття, синкопальні стани, миготіння "мушок" перед очима при невисокому рівні артеріального тиску, часто спостерігається помірне підвищення температури, нерідко сонливість вдень і погане засинання вночі, дратівливість, нервозність, плаксивість, зниження пам'яті та уваги, погіршення апетиту. Виразність скарг залежить від адаптації до анемії. Кращої адаптації сприяє повільний темп анемізації.

Окремо слід виділити всі серйозні ускладнення. які з'являються у вагітних і плода при ЗДА.

плацентарна недостатність (18-24%);

загроза невиношування і передчасних пологів (11-42%);

гестоз (40-50%), переважно набряково-Протеінуріческая форми;

слабкість родових сил (10-15%);

несвоєчасне вилиття навколоплідних вод у кожної 3-й вагітної;

гіпотонічна кровотеча (7-10%);

післяпологові септичні ускладнення (12%);

ендометрит (12%);

мастит (2%);

гипогалактия (39%);

многоводие.

В даний час отримано достатньо підтверджень того, що найбільш драматичним наслідком анемії для здоров'я людини є підвищення ризику материнської та дитячої смертності.

Широка поширеність анемії серед пацієнтів з хірургічною патологією здатна збільшити ризик післяопераційних ускладнень і смертності.

Середньодобова втрата (у мг) заліза в різних групах

Ступінь тяжкості анемії (по А.А.Мітереву)

легка: гемоглобін 120-90 г / л;

середньої тяжкості: гемоглобін 90-70 г / л;

важка: гемоглобін менше 70 г / л.

купірування анемії;

терапія насичення (відновлення запасів заліза в організмі);

підтримуюча терапія.

На початку лікування ЗДА треба пам'ятати про те, що запальні захворювання займають в структурі гінекологічних захворювань перше місце, і якщо у хворої є запальні захворювання органів малого таза, то перед антианемічний терапією треба провести адекватну протизапальну терапію, інакше, при збереженні вогнища запалення, все то залізо, яке отримає хворий, буде прагнути саме туди. Біологічний сенс - гальмування железозавісімих ділення бактерій.

Тривалість кожного етапу для кожного хворого індивідуальна. Під час проведення всіх трьох етапів лікування ЗДА повинен здійснюватися якісний моніторинг феррокінетіческіх показників і диспансерне спостереження 2 рази на рік. Саме такий режим диспансерного спостереження ефективний і дозволяє своєчасно купірувати рецидиви захворювання і запобігати їх розвиток, призначаючи профілактичні курси ферротерапии, особливо в складних ситуаціях ризику - при вагітності, годуванні груддю, в клімактеричному періоді, при інфекціях, що призводить до безрецидивної протягом захворювання і одужання.

При медикаментозному лікуванні і профілактиці ЗДА під час вагітності необхідно керуватися принципами ВООЗ, які полягають в наступному: всі жінки з самого початку вагітності (не пізніше 3-го місяця) і до пологів повинні отримувати 50-60 мг елементарного заліза на добу для профілактики ЗДА. При виявленні у вагітної ЗДА добова доза збільшується в 2 рази.

В даний час застосовують препарати, що містять двовалентне залізо (воно краще всмоктується в кишечнику), добова доза якого складає 100-300 мг. Призначати більше 300 мг Fe 2+ на добу не слід, так як обсяг його всмоктування при цьому не збільшується. Добова доза препаратів заліза визначається етапом терапії. Кількість таблеток, капсул, крапель підбирається з урахуванням змісту елементарного заліза в одній таблетці, капсулі.

Таким чином, при виборі препарату для лікування ЗДА не повинно виникати ніяких труднощів. Лікар, що знає про адекватну терапевтичній дозі, речовинах, що підвищують всмоктування заліза, про тривалості терапії легко зможе подолати разом з пацієнтом хвороба.

У нашій практиці для лікування ЗДА, прихованого дефіциту заліза, ми використовували препарат "Тотема".

Переваги складу Тотеми:

глюконат заліза;

поєднання міді та заліза в лікуванні залізодефіцитної анемії є раціональним (мідь сприяє засвоєнню заліза і його утриманню на рівні еритробластів);

марганець в формі глюконату надає каталітичний ефект на синтез гемоглобіну.

органічні сполуки заліза більш фізіологічні, краще переносяться;

глюкоза має антиоксидантну дію на слизову оболонку шлунково-кишкового тракту;

не посилює освіту сірководню в кишечнику, що забезпечує хорошу переносимість, рідкісні побічні явища з боку шлунково-кишкового тракту.

Роль міді та марганцю в організмі людини

окислення Fe 2+ в Fe 3+ (гефестін) в ентероцитах кишечника і подальше зв'язування в кровотоці з трансферином (церулоплазмін);

стимуляція еритропоезу: дозрівання ретикулоцитів і інших гемопоетичних клітин (активація цитохромоксидази);

функціонування антиоксидантної системи (в складі церулоплазміну і супероксиддисмутази) пригнічує супероксидний і феррітінзавісімое Перікісное окислення ліпідів;

підвищення тривалості ЖИТТЯ еритроцитів;

протизапальну дію (білок гострої фази);

підвищує стійкість клітинних мембран;

мобілізація заліза, транспорт в кістковий мозок;

трансплацентарний транспорт заліза (плацентарна медьсодержащего оксидаза).

синтез молекул гемоглобіну;

збільшення кількості нормобластов, еритроцитів, об'єму циркулюючої крові;

синтез нуклеїнових кислот;

функціонування антиоксидантної системи (в складі супероксиддисмутази).

Ефективна доза виражається через кількість елементарного заліза. Для дорослих вона становить від 100 до 200 мг (20-40 мл препарату "Тотема") заліза в день (2-3 мг / кг), що відповідає реальному засвоєнню приблизно 30 мг заліза. Для маленьких дітей (до 10 років) доза зменшується в 2 рази і становить від 50-100 мг заліза в день. Грудні діти можуть переносити більш високі дози: 5 мг / кг / день. Для вагітних жінок в профілактичних цілях рекомендується призначати 50 мг на добу (10 мл препарату "Тотема") протягом двох останніх триместрів вагітності. Солі двовалентного заліза краще засвоюються натщесерце. Дози повинні бути розподілені на 3 щоденних прийому. Вміст ампули розчиняють в простій або підсолодженою воді або в іншому безалкогольному напої. Пацієнтам з цукровим діабетом слід враховувати, що 10 мл препарату містять 3 г сахарози.

Тотема швидко підвищує гемоглобін, відновлює депо заліза в організмі, що дозволяє компенсувати ЗДА при підготовці до пологів і гінекологічним операціям. Також важливо, що при роботі з тотемом відзначали високий комплаєнс, що негайно позначилося на результатах лікування. Приємний смак препарату був оцінений пацієнтками.

Попередня ◈ Наступна