укуси змій
Ми будемо вести мову про найбільш часто зустрічаються отруєння в середній полосеУкаіни. Це отрута гадюки звичайної.
гадюка звичайна
Основні представники та синоніми: Vipera berus.
Клас Плазуни, або Рептилії - Reptilia
ПІДЗАГІН Змії - Ophidia, або Serpentes
Сімейство Гадюкові - Viperidae.
Відносно невелика змія - до 60-80 см завдовжки. Самки зазвичай більші за самців. Голова відмежована від шиї і на верхній частині є три великих (лобовий і два тім'яних) щитка. Кінчик морди заокруглений, а носовий отвір прорізано в середині носового щитка. Забарвлення тулуба варіює від сірого до червоно-бурого, з характерною темною зигзагоподібної лінією вздовж хребта та іксообразним малюнком на голові. На півночі нерідкі чорні форми, які в середній смузі зустрічаються в затемнених грабових і букових лісах.
При зустрічі з людиною гадюка намагається сховатися. При загрозі займає активну оборону, шипить, здійснює погрозливі кидки і найбільш небезпечні броскіукуси, які найлегше провокуються рухомим об'єктом. Тому не рекомендується робити різкі рухи при безпосередній зустрічі з гадюкою, а також брати змію за хвіст. Змії повзуть вночі на тепло і світло багаття. Можуть заповзати на сплячої людини.
Отруйні органи.
Яд виробляється ядопродуцірующімі залозами, які є похідними слинних залоз.
Хімічний склад і механізм дії отрути
Отрута гадюки містить протеази, фосфодіестеразу, 5-нуклеатідазу, фосфоліпазу А2, гіалуронідазу, кініногеназу та ін.
До 75% протеолітичної активності отрути доводиться на металлопротеінази і 25% - на серинові протеїнази. У патогенезі отруєння важливу роль відіграють вивільняються в організмі під впливом отрути фізіологічно активні речовини гістамін, серотонін, брадикінін, що зумовлюють цитотоксический і помірний нейротоксический ефекти.
Токсичність отрути.
Токсичність (DL50) цільного отрути становить 0,08-0,55 мг / кг (миші в / в), DL50 фосфоліпази А2 (М.М. 12 000) становить 0,5 міліграм / кг для мишей і 0,025 мг / кг для морських свинок.
Дорослі вкрай рідко помирають від укусу гадюки, багато частіше жертвами смертельної інтоксикації стають діти, особливо якщо укус припав в вени. Нерідко результатом укусу є важкі ускладнення.
Смертельна кількість отрути становить 42 мг (суха вага).
Характер токсичної дії.
Переважно гемотоксіческое і цитотоксичну дію, обумовлене впливом токсинів на систему згортання крові, підвищенням проникності судинної стінки з розвитком набряку, цитолізу і некрозу уражених тканин. Нейротоксический ефект носить виражений і відстрочений характер.
При укусах змії виникає різка, що підсилюється під час, біль разом укусу; чітко видно глибокі колоті ранки, утворені отруйними зубами змії, вже в перші хвилини виникають гіперемія, потім набряклість і петехиально-сінячково геморагії, що швидко розповсюджуються від місця укусу як проксимально, так і дистально.
В ураженій кінцівці нерідко виникають лимфангит і флеботромбози, запалюються і регіонарні лімфатичні вузли. М'які тканини в зоні укусу піддаються геморагічного просякання; набрякла рідина, що розповсюджується в важких випадках на всю або більшу частину ураженої кінцівки, а іноді і на прилеглу частину тулуба, містить велику кількість гемоглобіну та еритроцитів (до 50% обсягу), внаслідок чого розвивається важка внутрішня крововтрата, що досягає 2 - 3 л і більше . Крім локальної крововтрати, виникають крововиливи в органи і серозні оболонки, іноді спостерігаються носові, шлунково-кишкові та ниркові кровотечі. Вони пов'язані як з геморагічним дією отрут, так і зі згортаючим - розвитком синдрому ДВС крові з короткочасної початкової гіперкоагуляції і наступною тривалою і глибокою гіпокоагуляцією.
Загальнотоксична симптоми характеризуються збудженням, що змінюються різкою слабкістю, блідістю шкірних покривів, запамороченням, малим і частим пульсом, зниженням артеріального тиску. Можливі запаморочення, часті нудота і блювота. Розвивається картина важкого шоку, пов'язаного спочатку з протеолізом і внутрішньосудинним згортанням крові (Гемокоагуляціонний шок, утворення гістаміну і інших продуктів протеолізу), потім - з багатою крово- і плазмопотерей (постгеморрагіческій шок). Зменшується об'єм циркулюючої крові, знижується центральний венозний тиск, розвивається постгеморагічна анемія. Виразність цих порушень відображає тяжкість інтоксикації і, як правило, збігається з величиною і поширеністю локального набряку, порушенням згортання крові.
При легких формах отруєння общетоксические симптоми виражені слабо і переважає обмежена місцево набряково-геморагічна реакція на отруту. Максимальної виразності всі прояви інтоксикації досягають через 8 - 24 год.
При неадекватному лікуванні стан хворого залишається важким протягом перших 2 - 3 днів після укусу. Можливі ускладнення у вигляді довго не загоюються виразок, гангрени, тромбофлетітов, гнійних процесів (абсцесів, флегмони та ін.). Найчастіше ці ускладнення пов'язані з неправильним наданням першої допомоги і додаткової травматизацією тканин прижиганиями, перетяжками, обколюванні окислювачами (перманганатом калію та ін.).
Невідкладна допомога полягає в негайному інтенсивному відсмоктуванні ротом отрути з ранок (попередньо останні можна "відкрити" здавленням складки шкіри в області укусу). Негайно розпочате відсмоктування дозволяє видалити 30 - 50% введеного змією отрути і тим самим істотно полегшити інтоксикацію. Відсмоктування можуть проводити як сам потерпілий, так і інші особи. Процедура безпечна, так як зміїна отрута, що потрапив в рот і шлунок отруєння не викликає. Продовжувати відсмоктування слід 10 - 15 хв, спльовуючи уміст ранок.
Вкрай важливо, щоб уражена кінцівка залишалася при цьому нерухомою, оскільки рухи посилюють лімфовідтікання і істотно прискорюють надходження отрути в загальну циркуляцію. Тому потерпілий не повинен намагатися зловити або вбити вкусила змія, рухати укушенной кінцівкою, трясти її, намагатися бігти або самостійно добиратися до медичної установи. При наявності можливості скористатися допомогою оточуючих осіб. З самого початку повинні бути забезпечені спокій і положення лежачи (як на місці укусу, так і при транспортуванні до лікувального закладу) і нерухомість ураженої кінцівки, для чого вона повинна бути фіксована лонгетой або фіксуючою пов'язкою. Укушена нога прибинтовують до здорової, а рука фіксується пов'язкою в зігнутому положенні.
Протипоказані припікання місця укусу, обколювання його будь-якими препаратами, розрізи та інші локальні впливу. Накладення джгута на уражену кінцівку, як правило, протипоказано, так як посилює тяжкість інтоксикації, підсилює деструктивні і геморагічні явища в ураженій кінцівці, сприяє приєднанню до інтоксикації важкого "турнікетною" шоку. На догоспітальному періоді показано рясне пиття. Алкоголь у всіх видах строго протипоказаний.
У стаціонарі - форсований діурез з ощелачиванием плазми, в важких випадках - гемосорбція.
При малому пульсі і зниженні АТ повинна бути почата інфузійна терапія: внутрішньовенне введення ізотонічного розчину хлориду натрію, 5% розчину глюкози, 5 або 10% розчину альбуміну. У інфузіруемих розчини можна вводити преднізолон (60 - 80 мг) або гідрокортизон (120 мг), що пом'якшує явища шоку і попереджає анафілактичну реакцію на подальше введення специфічної протиядерних сироватки (СПС).
2. Специфічне лікування.
Основними заходами невідкладної допомоги є введення специфічної моновалентною сироватки ( "анти-гюрза") або полівалентної противозмеиной сироватки, які у випадках важкого отруєння вводяться внутрішньовенно крапельно повільно під захистом кортикостероїдів та антигістамінних препаратів, зважаючи на небезпеку розвитку анафілактичного шоку. Найбільший ефект спостерігається при застосуванні сироватки в першу добу після укусу.
3. Симптоматична терапія.
Використання протиправцевої сироватки показано особливо при пізній госпіталізації постраждалих або при наявності ознак інфікування рани.
Для профілактики і лікування тромбогеморрагического синдрому показаний гепарин (до 5000 ОД на добу), який забезпечує лікування тромбогеморрагического синдрома.
При різкому пригніченні дихання слід проводити штучну дихання рот у рот. Після доставки потерпілого в стаціонар використовують штучне апаратне дихання.
Допомога при ураженнях нейротоксическими отрутами включає в себе внутрішньовенне введення 0,5 мл 0,1% розчину атропіну, внутрішньовенне введення 3-6 мл 0,05% розчину прозерину на добу, ніж послаблюється курареподібних ефект отрути, в тому числі і парез дихальної мускулатури. При необхідності введення прозерину можна повторити.
Основним патогенетичним методом лікування отруєнь отрутами геморагічного дії є достатня трансфузійна терапія - альбуміном, плазмою, еритроцитарної масою або еритроцитарної суспензією.
У випадках розвитку шоку інфузійна терапія включає введення колоїдних, кристалоїдних і сольових розчинів для відновлення об'єму циркулюючої крові; обов'язкові гіпертонічні розчини з інсуліном і новокаїном, які сприяють підтримці колоїдно-осмотичного тиску плазми і перешкоджають екстравазації рідини. Метаболічні порушення коригуються ощелачиванием плазми 4-8% розчином бікарбонату натрію.
Необхідною засобом патогенетичної і симптоматичної терапії є введення кортикостероїдів (преднізолон, гідрокортизон), антигістамінних препаратів (піпольфен, супрастин, димедрол та ін.), Інгібіторів ферментів підшлункової залози (контрикал, трасилол), а таже знеболюючих засобів.
Для купірування психомоторного збудження, судомного синдрому доцільно використовувати психофармакологічні кошти (оксибутират натрію, діазепам, дормікум, похідні бензодіазепіну і ін.).
При розвитку токсичної міопатії застосовують ШВЛ, у випадках появи кардіотоксичного ефекту використовують унітіол, великі дози вітаміну В, глюкозо-поляризующую суміш, проводять корекцію ритму серця.
Лікування місцевого ураження складається з проведення циркуляторной новокаїнової блокади вище місця укусу, іммобілізації кінцівки, накладення антисептичних пов'язок з гепариновой маззю. При необхідності проводиться некрозотомія.
При інфікуванні рани з розвитком регіонарного лімфаденіту призначаються антибіотики.
Термінова госпіталізація в токсикологічне відділення, відділення інтенсивної терапії, хірургічне відділення з реаниматологической службою.