Тромбоз мезентеріальніх судін етіологія, класифікація, лікування
Тромбоз мезентеріальних судин.
Джерелом емболії судин брижі є внутрішньосерцеві тромби або тромботичні накладення на клапанах серця (при вадах серця, кардіосклероз, ендокардит, інфаркті міокарда, аневризмі аорти і тромбозі аорти.) При описі факторів, що сприяють внутрисосудистому тромбоутворення, зазвичай вказують на багато факторів, як ендогенного, так і екзогенного походження.
Серед причин, що викликають тромбоутворення, Б.А. Кудряшов виділяє:
1. Зміни судинної стінки, пов'язані з пошкодженням ендотелію, грає важливу роль в регуляції фібринолітичної активності крові; звуження просвіту судин в результаті його спазму, стиснення ззовні, запального процесу, зміни проникності судинної стінки.
2. Уповільнення руху крові. Сюди відносять всі зміни серцевої діяльності, що викликають застійні явища в судинній системі, що створює умови для розвитку тромбозу.
3. Зміни фізичних і клінічних властивостей крові. Гострий мезентеріальний тромбоз може бути розділений на три послідовно розвиваються стадії,
Перша стадія - ішемія, коли повністю або частково припиняється приплив артеріальної крові. Відразу ж починають накопичуватися продукти метаболізму, які спочатку не всмоктуються через порушення кровообігу і тому явища інтоксикації виражені незначно.
Друга стадія захворювання характеризується розвитком інфаркту і прогресуючим некрозом стінки кишки. У цій стадії спостерігається відносне відновлення кровотоку, внаслідок зникнення супутнього ангиоспазма і розширення колатералей. При цьому плазма і формені елементи крові потрапляють в зазор кишки і черевну порожнину. Виникає клінічна картина важкої інтоксикації.
Третя стадія - перитоніт, який характерний для третьої, термінальній стадії захворювання. Не завжди перитоніт має виражений характер, головним чином тому, що хворі помирають ще до розвитку від дуже важкої інтоксикації, депонування крові, вираженої гіповолемії і розладів діяльності життєво важливих органів і систем.
Класифікація гострих порушень мезентериального кровообігу
розроблена В.С. Савельєва і І.В. Спиридоновим (1979).
-Оклюзійні порушення: емболія, тромбоз артерій, тромбоз вен, закриття артерій з боку аорти внаслідок атеросклерозу і тромбозу; оклюзія артерій в результаті розшаровування стінок аорти; стиснення (обростання) судин пухлиною; перев'язки судин.
-Неоклюзіонние порушення: неповна оклюзія артерій, ангіоспазм, порушення, пов'язані з централізацією кровообігу.
стадія ішемії (геморагічного просочування при венозній тромбозі).
Стадія інфаркту кишечника
-За клінічним перебігом:
з компенсацією мезентериального кровотоку,
з декомпенсацією мезентериального кровообігу.
-Розрізняють три сегменти на протязі стовбура верхньої брижової артерії, емболізація кожного з яких має свої особливості.
Верхній перший сегмент - це ділянка від гирла артерії до місця відходження серединної ободової артерії - спостерігається, як правило, тотальний некроз всієї тонкої, сліпої і половини висхідній кишки до середини попереково ободової. Життєздатний тільки невеликий відрізок тонкої кишки.
Другий сегмент - від місця відходження серединної ободової артерії до відходження клубово-ободової артерії - супроводжується некрозом термінальної частини худої і клубової кишки.
Третій - стовбур артерії дистальное місце відходження клубово-ободової артерії - супроводжується некрозом тільки клубової кишки.
Для тромбозу магістральних артерії розрізняють чотири лінії поразки:
а). стовбур артерії, її гілки, до аркад
б). проксимальні аркади,
в). дистальні аркади
г). прямі судини.
Поширеність некротичних змін кишки приблизно така ж, однак частіше буває некроз всієї товстої кишки, пояснюються гіршими умовами кровотоку в порівнянні з емболізація.
Тромбоз вен спостерігається рідко і може бути:
-Висхідним, якщо він починається з інтестинального судин
- Низхідним, якщо тромби формуються в ворітної або селезінкової вени. В останні роки частіше зустрічається останній, через захворювання печінки і селезінки.
Розрізняють змішані види розладів мезентериального кровообігу, які полягають в одночасній оклюзії артерій і вен. Найчастіше розвивається емболія або тромбоз артерій, до нього приєднується венозний тромбоз.
Клініка і діагностика захворювання.
Серед захворювань органів черевної порожнини, що вимагають невідкладного хірургічного лікування навряд чи знайдеться інше таке складне для розпізнавання захворювання, як гостра непрохідність мезентеріальних судин. Описувати симптоматику і клінічний перебіг гострого мезентериального тромбозу складно. Навіть досвідчений лікар може відразу не розпізнати справжній характер запального процесу в черевній порожнині. Часто тільки лопаротомія дозволяє встановити остаточний діагноз. Для гострого мезентериального тромбозу характерний раптовий початок, особливо для верхньої бріжевой артерії. Відзначаються нестерпний біль в животі, що не знімаються навіть наркотиками. З'являється блювота, рідкий стілець з характерним темно-вишневим цвітом.
Хворий неспокійний, блідий - картина больового абдомінального шоку. При тромбозі і емболії гілок артерії картина більш стерта. Для першої (ішемічної) стадії захворювання характерно неспокійна поведінка хворого в ліжку, в стадії перитоніту воно спокійне і байдуже. Симптоматичним для мезентериального тромбозу слід вважати колір шкірних покривів - блідість, землисто-сірий відтінок. Температурна реакція досить характерна. В стадії ішемії температура знижена, в подальшому відбувається її підвищення. Блювота - характерна, на початку одно-, дворазове, потім безперервна зі смердючий запах.
Для оклюзії бріжеечних артерій типовим є збереження функції шлунково-кишкового тракту. Важливий симптом описаним В.С. Савельєвим, носить назву «ішемічне спорожнення кишечника». Він спостерігається в самому початку захворювання при високих оклюзія верхньої бріжеечноі артерії, особливо при її емболії. Кал з кров'ю у таких хворих нагадує по виду «малинове желе». Характерний симптом Мондора, при пальпації живота вдається промацати хворобливе без чітких меж, освіта, що є набряклі кишку. Значне діагностичне значення має лейкоцитоз, але особливо важливим є його динаміка по зрушень лейкоцеторной формули вліво. При порушенні мезентериального кровообігу характерне зниження сечовиділення близького до анурії. У сечі - білок, гіалінові, зернисті циліндри мікрогематурія.
Одним з найбільш інформативних методів дослідження при підозрі на оклюзію мезентеріальних судин є ангеографія, потім лапароскопія. Головні рентгенологічні ознаки гострого мезентериального тромбозу - це явища функціональної паралітичної непрохідності кишечника:
1 - пневматоз порожній і клубової кишок
2 - пневматоз правої половини товстої кишки з вираженим спадом
стінок у печінкового або селезінкової кута.
3 - відсутність перистальтики кишки (вона може бути лише при сегментарному тромбозі)
4 - виражений пневматоз і класичні чаші Клойберга з горизонтальними рівнями.
Диференціальна діагностика. Варіанти клінічного перебігу
гострого мезентериального тромбозу:
- Ілеусний - вирішальне значення має рентгенологічне обстеження;
- Аппендікулярний - болі в правої клубової області;
- За типом перфоративної гастродуоденальної виразки;
- Ангіоспастичний (ішемічний) - болі в животі «черевна жаба».
Панкреатоподобний варіант протікає з вираженим болем в надчеревній ділянці, диспепсичні розлади, (фіолетові плями) на шкірі обличчя і тулуба,
ціаноз обличчя і кінцівок (симптом Лагерльоф), ціаноз шкіри живота (симптом Холстеда), більш молодий вік характерний для панкреонекрозу.
Лапароскопія - стеаринові плями.
За типом перфоративної гастродуоденальної виразки. Одна принципова різниця - при тромбозі кишечника ніколи не буває такого сильного напруження м'язів живота, як при перфоративного виразці. дослідження - вільний газ в черевній порожнині. Симптом Брукнера - шум тертя діафрагми при накопиченні шлункового вмісту між діафрагмою і шлунком. Тріада Гюсто - поширення серцевих тонів до пупа, перитонеальні тертя і дзвін, з'являється при вдиху і пов'язаний з наявністю вільного газу, що виходить через перфораційний отвір.
З метою успішного лікування хворих з порушеннями мезентериального кровообігу слід вирішити декілька організаційних питань, серед яких найважливішим є рання госпіталізація в ті стаціонари, де можливо спеціальне обстеження і де є персонал, що володіє всіма методами консервативного і оперативного лікування. Принципова схема лікування хворих з гострим порушенням мезентериального кровообігу розроблена В.С. Савельєва і І.В. Спиридоновим.
При компенсації мезентериального кровообігу застосовується консервативне лікування (спазмолітики, антикоагулянти).
При субкомпенсации мезентериального кровообігу - оперативне або консервативне лікування в залежності від клінічної форми.
При декомпенсації мезентериального кровообігу - тільки оперативне лікування.
В стадії ішемії кишечника виконуються судинні операції. В стадії інфаркту - судинні операції в поєднанні з резекцією кишки або тільки
резекція кишки. На догоспітальному етапі, в тих випадках, коли є впевненість в діагнозі (тромбоз судин очеревини) вводять: 1. На 150 ізотонічного розчину Na Cl 30000 ОД гепарину і 40 000 ОД фибринолизина + 1 мл 2% омнопона або 1-3 дроперидола + 1 мл 0,1% розчину атропіну + 120 мл НЕОГЕМОДЕЗ + 200 мл 5% розчину Na2 CO3 250 мл реополіглюкіну + 125 мл гідрокортизону. 5 мл 5% вітаміну С, 1 мл 6% вітаміну В2, 1 мл 5% розчину вітаміну В6.
2. При пригніченні серцево-судинної діяльності і гіпотензії - мезатон 1 мл 1%, норадреналін 1,0, кордіамін 2 мл.
3. При порушенні кровообігу: строфантин 0,5 мл 0,05% розчину, корглікон 0,5 мл 0,06% з 20% розчином глюкози.
4. Під час транспортування: кисень через ніздрі, наркоз по Ефуні - Петровському.
У зв'язку з розвитком швидкої інтоксикації, токсемії і бактеріємії обов'язково призначають антибіотики гентаміцин, кефзол, цефтриаксон,
З метою попередження розвитку токсичного гепатиту показано введення гепарину, ністатину, леворина, ПОЛІБАКТЕРІН.
Важкі прояви ШК дискомфорту можна зменшити за допомогою промивання шлунка лужним розчином, постійного КГ зонда.
З огляду на постійне втягування в патологічний процес сонячного і поперекового сплетінь, очеревини кишечника показані поперекові новокаїнові
Абсолютним показанням до операції є точний або допустимий діагноз «інфаркт кишечника».
Хірургічне втручання протипоказане лише при колапсі або шоці.
До операції приступають тільки після стабілізації показників гемодинаміки.
Хірургічний доступ - середньо-серединна лапаротомія. В корінь брижі вводять 250-300 мл 0,25% розчину новокаїну, 30000 ОД
гепарину і 40000 ОД фибринолизина. Після аспірації ексудату визначають межі поразки (трансіллюмінаціонная ангіоскопія і ангіотензометрія по М.З. Сігалу; 1984). При визначенні меж резекції кишечника В.С. Савельєв
1. Якщо операція на судинах брижі не проводять, то резекцію кишечника виконують в межах області окклюзионного судини.
2. При високих оклюзія - резекцію кишки не проводять.
3. При обмежених ураженнях - 20-25 см від ураженої ділянки.
4. Якщо оперативним шляхом вдається відновити кровотік судин очеревини, то видалити потрібно тільки явні ділянки гангрени кишечника, кордони
резекції - ближче до некротизованихтканин.
5. Операція тромб-, Емболектомія повинна бути проведена не пізніше 5-6 годин після повної оклюзії судини.
В ході оперативного втручання, що вимагає резекції кишки доцільно спочатку різати явно нежиттєздатні петлі з прошивкою їх апаратом для механічного шва. Після цього стають більш зручними маніпуляції в черевній порожнині. Крім того, істотно зменшується інтоксикація. Остаточне рішення про нежиттєздатність петель залишилися кишок, можна зробити тільки після виконання судинного етапу операції. Істотну роль відіграє рання релапаротомия у хворих, які перенесли втручання з приводу гострого мезентериального тромбозу, при збільшенні некротичних змін в стінці кишки.
- При зростанні некротичних змін стінки кишки;
- Якщо операція проводилася в умовах сумнівною життєздатності кишки .;
Релапаротомію доцільно проводити не раніше ніж через 8-10 годин
після першої операції.
Головними завданнями післяопераційної інтенсивної терапії є:
1. Корекція гемодинамічних розладів, підтримка ОЦК, поліпшення мікроциркуляції, тканинного кровообігу.
2. Нормалізація газообміну аж до використання ШВЛ.
3. Задоволення метаболічних і органічних потреб організму з використанням препаратів парентерального харчування, щонайменше 4000
калорій. Показано призначення анаболічних гормонів.
4. Профілактичні та лікувальні заходи спрямовані на запобігання ниркової і печінкової недостатності. Застосовують інгібітори протеолітичних
ферментів, вітаміни, кокарбоксилазу, в поєднанні з осмодиуретики.
5. Заходи, спрямовані на нормалізацію моторики кишечника.
6. Раціональна антибіотикотерапія, спрямована на профілактику ранової інфекції, гнійних ускладнень.
- В анамнезі у яких є тромбофлебіт;
- З порушеннями кровотоку в артеріях (облітеруючий атеросклероз,
загальний прогресуючий атеросклероз);
- оперувати з приводу аневризми;
- С хронічної серцево-судинною недостатністю і схильністю до
- Тим, які змушені після операції тривалий час дотримуватися
- Особам з предтрамбозним станом;
Для визначення ризику післяопераційних тромбоемболічних ускладнень прийнята схема Доленіга
У вас є питання?
Інформацію про Розташування Нашої клініки и схему проїзду ви знайдете в розділі Контакти.