Тромбоемболічні ускладнення (тео) в хірургії
Два слова характеризують летальність і частоту ускладнень, пов'язаних з тромбоемболічними подіями: перша - значна, друга - неприйнятна. (Kenneth M. Moser)
Профілактика венозних тромбоемболій є однією з найбільш важливих заходів щодо забезпечення безпеки госпіталізованого пацієнта.
До факторів, що збільшує ризик розвитку ТЕО відносяться:
- «Великі» хірургічні операції. до великих відносяться операції тривалістю понад 30 хвилин і всі операції під загальною анестезією - абдомінальні, гінекологічні, урологічні, ортопедичні, нейрохірургічні та онкологічні.
- Лапароскопія, операції на судинах і «закриті» урологічні операції мають низький ризик ТЕО і при відсутності інших факторів ризику, профілактика не потрібна.
- Травма. Хворі з політравмою, пошкодженням спинного мозку, переломом хребта, переломом стегна, кісток таза.
- Злоякісні новоутворення. Будь-які злоякісні пухлини, як локалізовані, так і метастатичні. Ризик вище під час хіміотерапії, променевої терапії.
- Важкі соматичні захворювання: ГПМК, ГІМ, серцева недостатність, синдром Guillain-Barre, наявність тромбоемболічних епізодів в анамнезі, ожиріння, вік старше 40 років, гіперкоагуляційні стану (прийом естрогенів або ін. Лікарських препаратів).
- Фактори, характерні для відділень інтенсивної терапії: тривала ШВЛ, тривала миорелаксация, центральний венозний катетер, важкий сепсис, ДВС-синдром, гепарин-індукована тромбоцитопенія.
Методи профілактики ТЕО
Компресійне білизна і перемежовуються пневмокомпрессия нижніх кінцівок
компресійний білизна має створювати тиск в області щиколотки 18 мм.рт. ст. і 8 мм.рт.ст. на рівні стегна (не використовується як єдиний метод у пацієнтів з помірним або високим ризиком ТЕО).
Перемежовуються пневмокомпрессия. Компресійний рукав при нагнітанні повітря створює тиск в області щиколотки 35 мм.рт. ст. і 20 мм.рт.ст. на рівні стегон. Метод більш ефективний, ніж компрессионное білизна і може використовуватися як метод профілактики у пацієнтів з ризиком кровотечі і протипоказань до профілактики антикоагулянтами.
Малі дози нефракціонованого гепарину (LDUH)
Гепарин має непрямою дією на згортаючу систему за рахунок зв'язування з антитромбіном III, завдяки чому здатний інактивувати кілька профакторов: IIa, IXa, Xa, XIa, і XIIa.
Інактивація фактора IIa - дуже чутлива реакція і відбувається при значно менших дозах гепарину, ніж потрібно для інактивації інших факторів коагуляції. Це означає, що малі дози гепарину можуть запобігати розвитку тромбів без повної антикоагуляції. Комплекс гепарин + АТ також пов'язує тромбоцитарний фактор-4, від чого у ряду пацієнтів утворюються антитіла з крос-реакцією і зв'язуванням, аггрегаціі тромбоцитів і розвитком тромбоцитопенії.
Дозування: 5,000 Од підшкірно 2 рази на день. Більш часте введення (3 рази / день) може бути рекомендовано у пацієнтів з високим ризиком.
При призначенні для профілактики в хірургії - перша доза вводиться за 2 години до операції.
Післяопераційна профілактика проводиться 7-10 днів або до припинення постільного режиму.
Моніторування лабораторних показників згортання не потрібно.
Показання: LDUH є ефективним методом профілактики у пацієнтів з важкою соматичною патологією та більшості хірургічних втручань (крім ортопедичних!)
Чи не є оптимальним для пацієнтів з важкою травмою (включаючи травму спинного мозку), ортопедичних операцій на стегні, тазостегновому суглобі.
Низько-молекулярний гепарин (НМГ)
Оскільки малі молекули гепарину мають більшу антикоагуляційної активністю, НМГ має більш вираженою і одноманітною протизгортаючої активністю, ніж нефракціонований гепарин. До інших переваг НМГ відносяться: частота введення; менший ризик кровотеч і тромбоцитопенії; відсутність необхідності рутинного рабораторного моніторингу при повній антикоагуляційної дозі.
До недоліків відносяться висока вартість (в 10 разів дорожче, ніж гепарин).
Показання: є оптимальним для пацієнтів з важкою травмою (включаючи травму спинного мозку), ортопедичних операцій на стегні, тазостегновому суглобі.
Дозування: Зараз є 7 різних лікарських форм, але тільки дві з них вивчені найбільш повно enoxaparin (Lovenox, Клексан) і dalteparin (Fragmin).
Обидва препарати вводяться підшкірно.
Еноксапарін (Клексан) - вводиться 1 раз в день 40 мг. при помірному ризику, двічі в день по 30 мг. при високому ризику.
Dalteparin (Fragmin) вводиться 1 раз в день 2,500Ед при помірному ризику і 5,000Ед - при високому ризику.
Час введення: Для не-ортопедичних операцій, перша доза (30 мг КЛЕКСАНУ або 2,500Ед Фрагміну ®) вводиться за 2 години до операції.
Для ортопедичних операцій - перша доза вводиться 12-24 години до операції.
Преоператівное призначення може збільшувати кровотечі при ортопедичних операціях, тому передопераційне введення може бути скасовано з призначенням профілактичної дози через 6 годин після операції.
Використання НМГ при проведенні операцій під спинно-мозкової анестезією може привести до розвитку гематом і паралічу. При проведенні ортопедичних операцій під СМА, перша доза НМГ повинна бути відстрочена до 24 годин після операції, або профілактика повинна проводитися варфарином.
Для пацієнтів з високим ризиком, профілактична доза КЛЕКСАНУ зменшується з 30 мг х 2 рази до 40 мг. одноразово. Зменшення дози Фрагміну ® - не потрібно.
Регульована (підібрана) дозування варфарину
Профілактика ТЕО Варфаріном - широко використовується в ортопедичній хірургії.
Варфарин має 2 переваги: передопераційне призначення не збільшує ризику кровотечі при операції через відстроченого розвитку ефекту і препарат може призначатися амбулаторно після виписки (якщо потрібне продовження профілактики).
До недоліків відносяться численні реакції взаємодії з іншими лікарськими засобами, необхідність лабораторного контролю і труднощі при підборі дози для досягнення бажаного ефекту через тривалість інтервалу прийом препарату - ефект.
Дозування: Початкова доза - 10 мг. ввечері перед операцією з продовженням прийому по 2,5 мг два рази на день починаючи з вечора після операції. Доза підбирається для досягнення МНО 2-3 (як правило, не раніше 3-го дня).
Показання: Найбільш часто використовується в ортопедичній хірургії. Доцільно при необхідності тривалого проведення профілактики в амбулаторному режимі.
Фондапаринукс (Arixtra)
Синтетичний антикоагулянт, вибірково пригнічує Фактор Xa. Перевагою є передбачуваний антикоагуляційний ефект (не потрібно лабораторний моніторинг) і відсутність гепариніндукованої тромбоцитопенії.
Дозування: Профілактична доза - 2,5 мг. підшкірно раз в день при операціях, перша доза вводиться через 8 годин після операції.
Протипоказання. Якщо кліренс креатиніну становив менше 30 мл / хв може відбуватися акумуляція і розвиток кровотеч, чому препарат протипоказаний при тяжкій нирковій недостатності.
Препарат протипоказаний у пацієнтів з вагою менше 50 кг (через суттєве збільшення кровотеч).
Показання: Найбільш часто використовується в ортопедичній хірургії. Доцільно при необхідності тривалого проведення профілактики в амбулаторному режимі.
Показання: Ефективність порівнянна з НМГ при великих операціях в ортопедичній хірургії. Єдина перевага перед НМГ - відсутність тромбоцитопенії.
Після великих ортопедичних втручань на стегні і тазостегновому суглобі є збільшення частоти симптоматичних венозних тромбоемболічних ускладнень після припинення профілактики і виписки пацієнтів на амбулаторне лікування, саме ТЕО є найчастішою причиною повторних госпіталізацій після пересадки т / б суглоба.
Ці спостереження і послужили до вироблення таких рекомендацій:
- 1) Профілактика ТЕО повинна проводитися не менше 10 днів після великих ортопедичних операцій, навіть якщо пацієнт виписується раніше цього терміну;
- 2) Після операцій на стегні, пацієнти з додатковими факторами ризику тромбоемболічних ускладнень (злоякісні пухлини, похилий вік, попередні епізоди тромбозів) повинні отримувати профілактику до 28 - 35 днів.
Після виписки, профілактика може проводитися звичайними дозами варфарину, НМГ або фондапаринуксу.