Судовомедичної експертиза по слідчим матеріалами

судової медицини, так як між появою загрожують життю симптомів і біологічної смертю має місце певний проміжок часу.
Причини раптової смерті. Причини раптової смерті вкрай різноманітні. Багато хвороб можуть стати причиною раптової смерті. Видається неможливим перерахувати всі хвороби, які викликали несподіване, раптове припинення життя.
Вивчення великої кількості статистичних даних дозволяє судити про тих захворюваннях, які найчастіше є причинами раптової смерті. Серед причин раптової смерті перше місце посідають захворювання серцево-судинної системи, складові, згідно судовомедичної статистикам, більше половини всіх випадків ненасильницьку смерть, що підлягають дослідженню в судово-медичних моргах. Друге місце (20-25%) займають хвороби органів дихання. Хвороби шлунково-кишкового тракту, а також сечостатевих органів складають близько 15%, а захворювання органів центральної нервової системи - до 10%.
Ці дані мають відносне значення. У різних вікових групах процентне співвідношення частоти випадків раптової смерті, за різними статистичними даними, коливається в значних межах. За даними М. І. Авдєєва (1958), з 791 випадку раптової смерті в молодому віці (від 19 до 35 років) в 668 випадках причиною дослужили захворювання серцево-судинної системи, в 70 - захворювання центральної нервової системи. У дітей, особливо в ранньому віці, на першому місці як причина раптової смерті стоять запальні захворювання легенів і бронхів.
Раптова смерть при захворюваннях серця і кровоносних судин. Вивчення патологічної морфології хвороб серця і судин відноситься ж області патологічної анатомії, складаючи її найбільший і найважливіший розділ. У цьому розділі коротко описані деякі хвороби серця, що є причиною раптової смерті і представляють велике значення для судовомедичної практики.
Як зазначалося вище, серцево-судинна патологія грає головну роль в генезі раптової смерті. В цьому відношенні показовими є дані моргу Московського міського науково-дослідного інституту швидкої допомоги імені М. В. Скліфосовського: за 10 років (1948-1958) було досліджено 5154 випадки раптової смерті, з яких захворювання серцево-судинної системи спостерігалися в молодому віці (16-29 років ) в 75% і у віці 30 років і старше - в 95,46%.
Найбільш часто причиною раптової смерті були тромбози вінцевих судин серця, інфаркт міокарда, розриви серця і судин і гіпертонічна хвороба.
В аспекті судовомедичної експертизи випадків раптової смерті на грунті атеросклерозу судин і клапанів серця особливе значення представляє інфаркт міокарда. З повною підставою атеросклероз вінцевих артерій серця визнається найважливішою формою атеросклерозу взагалі. За І. В. Давидовського, вона охоплює 40% всіх смертей від атеросклерозу. Дослідженням вінцевих артерій серця при цьому захворюванні у дорослих, як правило, спостерігаються вже мікроскопічно різко виражені зміни стінок артерій на всьому їх протязі: вони ущільнені, на окремих ділянках ці ущільнення іноді дуже щільною кам'янистійконсистенції; на внутрішній оболонці артерії зазвичай видно численні різної величини бляшки і плями жовтувато-білого кольору. Не всі артерії серця вражені процесом в однаковій мірі. Відомо, що ліва вінцева артерія уражається частіше, причому «найбільш виражені зміни локалізуються в передній низхідній її частини, де, зазвичай і знаходять картину облитерирующего склерозу, часто з тромбозом просвіту артерії» (І. В. Давидовський).
Величина інфаркту міокарда коливається в межах від 1-2 см до величини долоні. Найдрібніші інфаркти, діагностуються за допомогою мікроскопічного дослідження, прийнято називати мікроінфаркту.
Інфаркти, що встановлюються мікроскопічно, мають вигляд недокрівних, жовтувато-коричневого кольору (ішемічний інфаркт) або темно-червоного кольору (геморагічний інфаркт) ділянок. У випадках інфаркту можна

обмежуватися лише макроскопічними дослідженнями; в обов'язковому порядку слід піддавати не тільки уражені, а також і суміжні ділянки серцевого м'яза ретельному гістопатологічного досліджень.
Через 2-3 тижні відбувається організація інфаркту, через б-8 місяців вогнище інфаркту повністю заміщається волокнистою сполучною тканиною. Епікардом області інфаркту буває сіруватого кольору, тьмяний і щільний.
Інфаркт і розм'якшення міокарда стоять в тісному зв'язку з явищами стенокардії (грудної жаби); в більшості випадків анатомічні зміни супроводжують нападів стенокардії.
Не існує, однак, суворого паралелізму між ступенем вираженості атеросклеротичних змін коронарних артерій, з одного боку, і посиленням частоти і вагою наступаючих нападів стенокардії - з іншого.
Патологоанатомічні дослідження і клінічні спостереження останніх років - свідчать про те, що якщо анатомічні зміни коронарних судин є одним з найважливіших факторів, що викликають напади грудної жаби, то іншим важливим фактором є також спазм цих судин. Доказом цього можуть служити напади стенокардії з інфарктами у молодих суб'єктів.
Встановлено, що іноді інфаркт міокарда тягне за собою, так званий спонтанний розрив серцевого м'яза. Розриви серцевого м'яза зазвичай розташовуються в області Рубцевих змін, і смерть настає досить швидко після розриву від тампонади серця вилилась кров'ю. Кількість крові, що вилилася у дорослих коливається від 300 до 500 мл. Найчастіше розриви локалізуються в області верхівки серця, передній і передньо боку лівого шлуночка. Спонтанні розриви м'яза правого шлуночка серця є виключною рідкістю.
Нерідкі випадки смерті від розривів великих артерій, головним чином аорти. Зазвичай ці розриви спостерігаються в літньому віці. У переважній більшості випадків розриви локалізуються в. висхідної частини, рідше - в області дуги і дуже рідко -у низхідній частини аорти. Напрямок розривів майже завжди поперечне. При спонтанних розривах аорти краю їх нерівні, з бічними надривами. Нерідко спостерігається розшарування стінки аорти з утворенням інтрамуральної гематоми.
Велике значення в утворенні розривів болісно зміненої стінки аорти має раптове різке підвищення кров'яного тиску (надмірне напруження, забиті місця, психічна травма). Встановлено, що спонтанні розриви аорти порівняно частіше зустрічаються в осіб, які страждають на гіпертонічну хворобу і загальним атеросклерозом

Спонтанний розрив аорти. Гіпертонічна хвороба.

У судовомедичної практиці особливе місце займають тромбози і розриви мозкових артерій, що призводять іноді до великих крововиливів в порожнину черепа, речовина мозку і його шлуночки. Залежно від локалізації
вогнища крововиливу і кількості крові, що вилила смерть настає в одних випадках незабаром після розриву, але частіше після закінчення багатьох годин.
Причиною розривів можуть бути також аневризми артерій (атеросклеротичного і сифілітичного походження). Вирішення питання про зв'язок розриву судини я аневризми з отриманою травмою представляє великі труднощі. В кожному окремому випадку питання це має бути вирішено з урахуванням конкретних обставин випадку. Іноді, переважно в літньому віці, раптова смерть може настати від аневризми серця, що утворилася на грунті рубцевих змін міокарда. Порівняно рідше причиною раптової смерті є злоякісні і доброякісні новоутворення серця.

Ліпома серця. Раптова смерть.

представлений випадок ліпоми серця, виявленої у молодої жінки 26 років, скаржилися за життя на хворобливі явища з боку серця. Смерть настала під час сну. Розтин показав, що серце збільшено (розміри його 15,5 X 13,5 X 8,5 см), обкладено великою кількістю жиру, особливо у верхівки і в області передньої стінки лівого шлуночка; шлуночки крові не містять, зменшені в обсязі, особливо лівий, за рахунок вибухне в їх порожнини пухлини, розташованої в товщі, міжшлуночкової перегородки, пухлина являє щільний вузол розміром 11x6 см; поверхню розрізу вузла пухлини блідо-жовтого кольору, місцями на ній видно прошарку з м'язової тканини.

Дослідженнями радянських судових медиків за останні роки встановлено, що досить частою причиною раптової смерті є гіпертонічна хвороба. У судовомедичної практиці доводиться досліджувати трупи хворих на гіпертонічну хворобу, смерть яких настала раптово, без попереднього лікування і лікарського спостереження. Нерідко смерть цих хворих настає в зв'язку із зовнішніми приводами - фізичним перенапруженням, перегріванням тіла, прийняттям переїдання, алкогольним сп'янінням. В окремих випадках раптової смерті осіб, які страждають на гіпертонічну хворобу, як причину раптової смерті не можна виключити психічну травму. Смерть хворих на гіпертонічну хворобу може наступити у всіх стадіях-

захворювання як після тривалого перебігу її, так і ранніх фазах розвитку. Найчастішою причиною раптової смерті при гіпертонічній хворобі були гострі порушення серцево-судинної діяльності; на другому місці за частотою випадків коштують крововиливу в мозок.

Крововилив у мозок. гіпертонічна
хвороба.

Раптова смерть від злоякісних новоутворень. Раптова смерть від злоякісних новоутворень різної локалізації не є рідкістю. Новітні дослідження радянських судових медиків показали, що раптова смерть спостерігається переважно при новоутвореннях мозку і його оболонок, рідше -органам дихання і ще рідше - при пухлинах шлунково-кишкового тракту. У загальній масі випадків ненасильницьку смерть пухлини як причина смерті зустрілися в 3,1% випадків.
Залежно від природи і локалізації злоякісних новоутворень вельми різноманітні види смерті і тривалість атонального періоду. Новоутворення центральної нервової системи, що є причиною раптової смерті, найчастіше є злоякісними.
Новоутворення твердої мозкової оболонки зазвичай бувають доброякісними, але при житті викликають важкі хворобливі стани і нерідко є причиною смертельного результату. Таким чином, за своєю локалізації, течією і наслідків ці новоутворення займають як би проміжне положення між доброякісними і злоякісними пухлинами. Пухлини твердої мозкової оболонки (менінгіоми) можуть локалізуватися в різних ділянках порожнини черепа, найчастіше у вигляді поодиноких різної величини вузлів, досить поліморфних за своєю будовою. У генезі раптової смерті головну роль грає не величина такої пухлини, а її локалізація. Форма вузлів пухлини куляста або овальна, консистенція щільніше мозкової тканини, поверхня горбиста, на розрізі пухлина сірувато-білого кольору і рідше сірувато-жовтого. Вузли пухлини тиснуть на мозкову тканину, приводячи до атрофії прилеглі ділянки мозку. В окремих випадках спостерігаються вдавлення на мозковій речовині і прилеглих до пухлини кістках

Пухлина мозку (менінгіоми). Раптова смерть.

При пухлинах твердої мозкової оболонки спостерігається сплощення мозкових звивин і згладжування мозкових борозен; мозкова тканина внаслідок стискання пухлиною представляється недокрівної.
Іноді при знаходженні пухлини в задній черепній ямці спостерігається виражений головний водянка, що утворилася внаслідок порушення пухлиною мозкового кровообігу.

а) токсична дія;

б) механічна дія;

в) феномен міграції Аскарида в просвіті гортані. Смерть від асфіксії личинок (при інвазії аскаридами);

г) роль гельмінтів як провідників інфекцій.

Найбільше значення в судовомедичної відношенні представляє токсичне і механічний вплив на організм при аскарідозних інвазії може спостерігатися прорив кишкової стінки аскаридами з наступним перитонітом і смертельним результатом. Багаторазово описані випадки прижиттєвого заповзання аскарид вдихательние шляху і наступною асфіксією, що спостерігалося переважно в дитячому віці. Аскариди як живі, так і мертві можуть викидатися під час блювоти і потрапляти в дихальні шляхи. Вельми показовим у цьому 'відносно випадок, описаний В. М. Єрмаковим.

Школярка П. 14 років, на уроці фізкультури під час гри в волейбол несподівано впала і втратила свідомість. Прибулий районний лікар констатував смерть. За словами матері, у дівчинки раніше неодноразово спостерігалося відходження аскарид через рот. При розтині трупа було виявлено, що в голосової щілини розташована половозрелая аскарида, складена в форму клубка довжиною 10 см, оповита рясної слизом. За висновком експерта, смерть дівчинки настала від закриття голосової щілини аскаридою

Аскарида в просвіті гортані. Смерть від асфіксії.

Хірургами описані випадки кишкової непрохідності внаслідок закриття просвіту кишки клубками аскарид.
Крім аскаридоза, в судовомедичної практиці спостерігаються випадки раптової смерті від цистицеркоза, перш за все від цистицеркоза мозку. При оцінці випадків мозкового цистицеркоза, крім механічного впливу паразита на речовину мозку, слід враховувати його токсичний вплив. Найбільш небезпечними щодо настання раптової смерті є вільно розташовані, так звані бовтаються цистицерки, розташовані в шлуночках мозку, особливо в III і IV шлуночку. При невдалому і швидкому повороті голови внаслідок закриття сильвиева водопроводу мозку і порушення циркуляції спинномозкової рідини наступає раптова смерть.

Цистицерк IV шлуночка. Раптова смерть.