Сучасне лікування мієлодиспластичного синдрому - сучасні методи діагностики та лікування
Сучасне лікування мієлодиспластичного синдрому
Синоніми - дісміелопоетіческій синдром, предлейкемія, малопроцентний лейкоз.
D46 - Міелодіеіластіческіе синдроми.
Поняття «мієлодиспластичний синдром» об'єднує гетерогенну групу клональних захворювань системи крові, що характеризуються наявністю морфологічних ознак дізміелопоеза в поєднанні з цінженіей зазвичай на тлі нормальної або підвищеної, рідше - зниженою клітинної кісткового мозку і високою частотою трансформації в гострий мієлобластний лейкоз.
МДС - результат мутації стовбурових гемопоетичних клітини.
При цьому нащадки мутировавшей стовбурової клітини зберігають здатність до диференціювання до зрілих клітин.
Однак остання неефективна, в результаті чого зрілі клітини крові змінені морфологічно, кількість їх зменшено і функція ослаблена.
В основі класифікації, розробленої Французько-американсько-британської дослідницької групою (FAB, 1982 г.), лежать такі ознаки: кількість бластів в кістковому мозку і периферичної крові, кількість атипових (кільцеподібних) сидеробластов в кістковому мозку і моноцитів в периферичної крові.
Класифікація ВООЗ МДС:
1. Рефрактерная анемія.
2. Рефрактерная анемія з кільцеподібними сидеробластами.
3. Рефрактерная цитопения з мультилинейной дисплазією.
4. Рефрактерная анемія із збільшеною кількістю бластів (РАІБ, 5. Мієлодиспластичний синдром, асоційований з ізольованою делецией 5 хромосоми (5q).
6. некласифікованих мієлодиспластичний синдром.
Виділяють МДС «de novo» і вторинний МДС (після попередньої цитостатичної терапії).
Епідеміологія
МДС - патологічний стан, характерне для осіб старшої вікової групи (80% старше 60 років).
Етіологія
Причини МДС залишаються багато в чому неясними. У ряді випадків розвитку МДС передує хіміотерапія солідних пухлин.
Гістологічні ознаки дисплазії кровотворення: клітинні кісткового мозку; гіперклеточность (понад 50% випадків), нормоклеточность (30-40% випадків), гіпоклеточность (менше 20% випадків).
Гістотопографії: атипова локалізація незрілих еритроцитарних попередників, атипова локалізація мегакариоцитов, інтраваскулярного розташування гемопоетичних клітин.
Стромальні зміни: екстравазація еритроцитів, розриви синусоидов, розширення синусоїдів зі склерозом стінок, інтерстиціальний і парамегакаріоцітарний фіброз, лімфоїдні вузлики, плазмацітоз, лімфоцитоз, збільшення огрядних клітин, збільшення кісткового перетворення.
клінічна картина
Синдром інтоксикації: мають місце субфебрильна температура тіла, посилене потовиділення, слабкість, зниження апетиту, схуднення. Анемічний синдром - постійний і обов'язковий ознака.
Характерні гіперхромія (високий колірний показник) і макроцитоз. Зниження вмісту НЬ може варіювати від помірного до значного.
У хворих відзначаються блідість шкірних покривів, слизових, порушення мікроциркуляції.
Геморагічний синдром: виявляються екхімозно-петехіальний висип, кровотечі з слизових оболонок.
Тромбоцитопенія зустрічається у 15% хворих з МДС.
У половини з них кровотеча або крововиливу стають причиною смерті. Зміни периферичної крові прямо залежать від ступеня порушення дозрівання гемопоетичних клітин.
Зниження кількості зрілих гранулоцитів (нейтропенія) тягне за собою інфекційні ускладнення.
У 10% хворих розвиваються стоматити, гінгівіти, пневмонії, інфекція сечовивідних шляхів, абсцеси різної локалізації, сепсис.
У 20% хворих даної групи інфекційні ускладнення стають причиною смерті.
Прояви гиперпластического синдрому у вигляді спленомегалії, гепатомегалії, лимфоаденопатии і специфічного ураження шкіри (лейкеміди) мають місце в основному у хворих з ХМ МЛ.
Спленомегалія зустрічається у 17% таких хворих, гепатомегалія - у 13%, а лейкеміди - у 10%.
діагностика
За відправну точку діагностичного пошуку є, як правило, скарги, пов'язані зі зниженням вмісту НЬ, підкріплені виявленням гіперхромною, макроцитарной анемії при дослідженні периферичної крові.
Виявлення при первинному огляді, поряд з анемічного скаргами, явищ геморагічного діатезу і (або) гиперпластического синдрому дозволяє запідозрити ураження системи крові ще до отримання результатів лабораторних досліджень.
Наявність бі- або панцитопенії в периферичної крові є абсолютним показанням для морфологічного дослідження кісткового мозку.
При дослідженні аспірату кісткового мозку у хворих з МДС в більшості випадків визначається гіперплазія всіх паростків кровотворення і обов'язково виявляються ознаки дисплазії клітин.
Максимальну інформативність має гістологічне дослідження кісткового мозку, одержуваного методом трепанобиопсии.
Гістологічне дослідження дозволяє виявити високо специфічну для МДС морфологічну картину.
Цитогенетичні поломки при МДС:
1) нормальний каріотип, делеция 5q хромосоми і Y-хромосоми, відносно сприятливий варіант, можливий термін життя більше 2 років;
2) трисомія 8 хромосоми, термін життя 1-2 роки;
3) поділ 5,7 хромосоми і ін. Термін життя менше 1 року.
Діагноз складається з морфологічно підтвердженого уявлення про наявність у хворого МДС і остаточно формулюється (нозологічна форма) на підставі кількісних критеріїв мієлограми і гемограми.
лікування
Залежно від віку пацієнтів, наявності супутніх захворювань і ризику трансформації МДС в ОЛ застосовуються різні підходи до терапії.
Підтримуюча терапія з використанням інфузій еритроцитарної маси і тромбоцитарної маси - у літніх пацієнтів з низьким ризиком трансформації в ОЛ.
При численних трансфузіях еритроцитарної маси в якості профілактики розвитку гемосидерозу показаний дісферал.
Препарати, що індукують диференціювання клітин: ретиноїди - Весаноїд (АТРА), холекальциферол, 5-азотиоприн, аміфостин, децітабін.
Фактори зростання - грануломоноцітарнийколонієстимулюючий фактор росту (лейкомакс), гранулоцитарний фактор росту (нейпоген, гранулоціт), еритропоетин, препарати інтерлейкіну-3, ІЛ-6, ІЛ-11.
Імунотерапія - антітімоцітарний глобулін в якості монотерапії або з циклоспорином А ефективний при гіпоклеточном МДС, можливе досягнення повних ремісій або зниження потреби в гемокомпонентной терапії при нормоклеточних і гіперклеточних варіантах.
Терапію ЦсА починають в дозі 5-10 мг / кг в день.
Корекцію дози здійснюють в залежності від концентрації препарату в сироватці крові і проявів токсичності (підвищення рівня креатиніну, печінкових ферментів і т. Д.).
Середня тривалість лікування становить 188 днів.
Моноклональні AT до CD 33 (міелотарг) ефективні при кількості бластів менше 10%.
Монохіміотерапія (малі дози цітозара, великі дози цітозара, гомогарінгтонін (homoharringtonine), топотекан) може застосовуватися у пацієнтів з РАІБ.
Поліхіміотерапія (стандартна індукційна ПХТ як при ГМЛ, флюдарабін + цитарабін + ідарубіцин; циклофосфамід + цитозар + топотекан - для пацієнтів з РАІБ.
Алогенна трансплантація кісткового мозку показана дітям і молодим хворим.
Незважаючи на різноманіття підходів до терапії МДС ефективність терапії досить низька, а досягнуті ефекти нетривалі, терапія, як правило, не впливає на тривалість життя.
Єдиний метод, що дозволяє досягти одужання - алогенна трансплантація кісткового мозку.
Прогноз у пацієнтів МДС різний в залежності від варіанту: при сидеробластної анемії тривалість життя може досягати 10 років, 5q-сіндpoм - 5-7 років, при рефрактерної анемії - до 5 років, РАІБ - 1-2 роки.
профілактика
Профілактики МДС не існує.