Стенокардія, національні рекомендації, 2018

Міністерство охорони здоров'я Республіки Білорусь Республіканський науково-практичний центр «Кардіологія» Білоруське наукове товариство кардіологів

ДІАГНОСТИКА І ЛІКУВАННЯ

Робоча група по формуванню рекомендацій:

проф. член-кор. НАН РБ Н.А. Манако (РНПЦ «Кардіологія», Мінськ) д.м.н. Е.С. Атрощенко (РНПЦ «Кардіологія», Мінськ)

к.м.н. І.С. Карпова (РНПЦ «Кардіологія», Мінськ) к.м.н. В.І. Стельмашок (РНПЦ «Кардіологія», Мінськ)

За даними Фремінгемського дослідження, стенокардія напруги є першим симптомом ІХС у чоловіків в 40,7% випадків, у жінок - в 56,5%. Частота стенокардії різко збільшується з віком: у жінок з 0,1-1% у віці 45-54 років до 10-15% у віці 65-74 років і у чоловіків з 2-5% у віці 45-54 років до 10 20% у віці 65-74 років.

Середньорічна смертність серед хворих на стенокардію становить в середньому 2-4%. Хворі з діагнозом стабільної стенокардії вмирають від гострих форм ІХС в 2 рази частіше, ніж особи, які не мають цього захворювання. Згідно з результатами Фремінгемського дослідження, у хворих стабільною стенокардією ризик розвитку нефатального інфаркту міокарда і смерті від ІХС протягом 2 років становить відповідно: 14,3% і 5,5% у чоловіків і 6,2% і 3,8% у жінок.

Достовірність інформації, викладеної в рекомендаціях, класифікована відповідно до сучасних вимог за наступним принципом:

Діагностика і лікування стабільної стенокардії

Достовірні докази і / або єдність думок експер-

тов в тому, що дана процедура або вид лікування целесооб-

різні, корисні й ефективні.

Суперечливі дані і / або розходження думок експер-

тов з приводу користі / ефективності процедур і лікування

Переважають докази і / або думки експертів про поль-

зе / ефективності лікувального впливу.

Користь / ефективність недостатньо добре підтверджені

доказами і / або думками експертів.

Наявні дані або спільну думку експертів свідетельс-

твуют про те, що лікування не є корисним / ефективним

і в ряді випадків може бути шкідливим.

* Застосування класу III не рекомендується

Згідно з поданими принципами класифікації рівні достовірності виглядають наступним чином:

Результати численних рандомізованих клінічних досліджень або мета-аналізу.

Результати одного рандомізованого клінічного дослідження або великих нерандомізованих досліджень.

Загальна думка експертів та / або результати невеликих досліджень, ретроспективних досліджень, регістрів.

2. ВИЗНАЧЕННЯ І ПРИЧИНИ СТЕНОКАРДИИ

Стенокардія - це клінічний синдром, що виявляється почуттям дискомфорту або болем в грудній клітці стискає, давить характеру, яка локалізується найчастіше за грудиною і може віддавати в ліву руку, шию, нижню щелепу, епігастральну область, ліву лопатку.

Патоморфологічні субстратом стенокардії практично завжди є атеросклеротичні звуження коронарних артерій. Стенокардія з'являється під час фізичних навантажень (ФН) або стресових ситуацій, при наявності звуження просвіту коронарної артерії, як правило, не менше ніж на 50-70%. У рідкісних випадках стенокардія може розвиватися за відсутності видимого стенозу в коронарних артеріях, але в таких випадках майже завжди мають місце ангіоспазм або порушення функції ендотелію коронарних судин. Іноді стенокардія може розвиватися

Додаток до журналу «Кардіологія в Білорусі»

при різних по суті патологічних станах: клапанних пороках серця (стенозі гирла аорти або недостатності клапанів аорти, мітральному пороці), артеріальної гіпертензії, сифілітичною аорти; запальних або алергічних захворюваннях судин (узелковом периартериите, тромбангіїті, системний червоний вовчак), механічному здавленні коронарних судин, наприклад, у зв'язку з розвитком рубців або інфільтративних процесів в серцевому м'язі (при травмах, неоплазм, лімфомах і ін.), ряді метаболічних змін в міокарді, наприклад при гіпертироз, гіпокаліємії; при наявності вогнищ патологічної імпульсації з того чи іншого внутрішнього органу (шлунок, жовчний міхур і ін.); при ураженнях гіпофізарно-діенцефальних області; при анемії і ін.

У всіх випадках стенокардія обумовлена ​​тимчасовою ішемією міокарда, в основі якої є невідповідність між потребою міокарда в кисні і його доставкою коронарним кровотоком.

Формування атеросклеротичної бляшки відбувається в кілька етапів. У міру накопичення ліпідів в бляшці виникають розриви її фіброзного покриву, що супроводжується відкладенням тромбоцитарних агрегатів, що сприяють локальному відкладенню фібрину. Зона розташування пристінкового тромбу покривається новоствореним ендотелієм і виступає в просвіт судини, звужуючи його. Поряд з ліпідофібрознимі бляшками утворюються і фіброзні стенозуючих бляшки, що піддаються кальцинозу. В даний час є достатньо даних, щоб стверджувати, що патогенез атеросклерозу в рівній мірі пов'язаний як з патологічним впливом на судинну стінку модифікованих ЛПНЩ, так і з реакціями імунного запалення, що розвиваються в судинній стінці. В.А. Нагорний та Є.Г. Зота розглядають атеросклероз як хронічне асептичне запалення, при якому періоди загострення атеросклерозу чергуються з періодами ремісії. Запалення лежить в основі дестабілізації атеросклеротичних бляшок.

У міру розвитку і збільшення розмірів кожної бляшки підвищується ступінь стенозування просвіту вінцевих артерій, багато в чому визначає тяжкість клінічних проявів і перебіг ІХС. Чим проксимальніше розташований стеноз, тим більша маса міокарда піддається ішемії відповідно до зоною васкуляризації. Найбільш важкі прояви ішемії міокарда спостерігаються при стенозі основного стовбура або гирла лівої вінцевої артерії. Тяжкість проявів ішемічної хвороби серця може бути більше передбачуваної відповідно до ступеня атеросклеротичного стенозирования вінцевої артерії. У таких

Діагностика і лікування стабільної стенокардії

випадках в походженні ішемії міокарда можуть грати роль різке підвищення його потреби в кисні, коронарний ангіоспазм або тромбоз, набувають іноді провідне значення в патогенезі коронарної недостатності. Передумови до тромбозу у зв'язку з пошкодженням ендотелію посудину а можуть виникнути вже на ранніх стадіях розвитку атеросклеротичної бляшки. У цьому істотну роль відіграють процеси порушення гемостазу, перш за все активація тромбоцитів, дисфункція ендотелію. Адгезія тромбоцитів, по-перше, є початковою ланкою освіти тромбу при пошкодженні ендотелію або надриву капсули атеросклеротичної бляшки; по-друге, при ній вивільняється ряд вазоактивних сполук, таких як тромбоксан А 2. тромбоцитарний фактор росту та ін. Тромбоцитарний мікротромбози і мікроемболіі можуть погіршити порушення кровотоку в стенозірованних посудині. Вважають, що на рівні мікросудин підтримку нормального кровотоку в значній мірі залежить від балансу між тромбоксаном А 2 і простацикліну.

У рідкісних випадках стенокардія може розвиватися за відсутності видимого стенозу в коронарних артеріях, але в таких випадках майже завжди мають місце ангіоспазм або порушення функції ендотелію коронарних судин.

Біль у грудній клітці, подібна стенокардії, може виникати не тільки при деяких серцево-судинних захворюваннях (ССЗ) (крім ІХС), але і при хворобах легенів, стравоходу, кістково-м'язового і нервового апарату грудної клітини, діафрагми. У рідкісних випадках біль в грудях іррадіює з черевної порожнини (див. Розділ «Диференціальна діагностика синдрому болю в грудній клітці»).

3. КЛАСИФІКАЦІЯ СТЕНОКАРДИИ

Стабільна стенокардія напруги (ССН) - це напади болю, які тривають більше одного місяця, мають певну періодичність, виникають при приблизно однакових фізичних навантаженнях

і знімається нітрогліцерином.

У Міжнародній Класифікації Хвороб Х перегляду стабільна ІХС знаходиться в 2 рубриках.

I25 Хронічна ішемічна хвороба серця

I25.6 Бессимптомная ішемія міокарда

I25.8 Інші форми ішемічної хвороби серця

I20 Стенокардія [грудна жаба]

I20.1 Стенокардія з документально підтвердженим спазмом

I20.8 Інші форми стенокардії

Додаток до журналу «Кардіологія в Білорусі»

У клінічній практиці зручніше користуватися класифікацією ВООЗ, оскільки в ній враховані різні форми захворювання. В офіційній медичній статистиці використовують МКБ-10.

Класифікація стабільної стенокардії

1. Стенокардія напруги:

1.1. стенокардія напруги вперше виникла.

1.2. стенокардія напруги стабільна із зазначенням ФК (I-IV).

1.3. стенокардія спонтанна (вазоспастична, особлива, варіантна, Принцметала).

В останні роки в зв'язку з широким впровадженням об'єктивних методів обстеження (навантажувальні проби, добове моніторування ЕКГ, перфузійні сцинтиграфія міокарда, коронароангіографія) почали виділяти такі форми хронічної коронарної недостатності, як безбольова ішемія міокарда та кардіальний синдром Х (мікроваскулярная стенокардія).

Вперше виникла стенокардія - тривалість до 1 місяця з моменту появи. Стабільна стенокардія - тривалість більше 1 місяця.

Таблиця 1 ФК тяжкості стабільної стенокардії напруги відповідно до класифікації

Канадської асоціації кардіологів (L. Campeau, 1976)