Стаття 11 закону про психіатричну допомогу з коментарем
Про ПСИХІАТРИЧНОЇ ДОПОМОГИ
І гарантії прав громадян ПРИ ЇЇ НАДАННІ
(1) Лікування особи, яка страждає на психічний розлад, проводиться після одержання його письмової згоди, за винятком випадків, передбачених частиною четвертою цієї статті.
(3) Згода на лікування неповнолітнього віком до 15 років, а також особи, визнаного в установленому законом порядку недієздатним, якщо така особа за своїм станом не здатна дати згоду на лікування, дається їх законними представниками після повідомлення їм відомостей, передбачених частиною другою цієї статті. Законний представник особи, визнаного в установленому законом порядку недієздатним, сповіщає орган опіки та піклування за місцем проживання підопічного про надання згоди на лікування не пізніше дня, наступного за днем зазначеного згоди.
(4) Лікування може проводитися без згоди особи, яка страждає на психічний розлад, або без згоди його законного представника тільки при застосуванні примусових заходів медичного характеру з підстав, передбачених Кримінальним кодексом Укаїни. а також при недобровільної госпіталізації з підстав, передбачених статтею 29 цього Закону. У цих випадках, крім невідкладних, лікування застосовується за рішенням комісії лікарів - психіатрів.
(5) Відносно осіб, зазначених у частині четвертій цієї статті, застосування для лікування психічних розладів хірургічних та інших методів, що викликають незворотні наслідки, а також проведення випробувань медичних засобів і методів не допускаються.
1. У статті встановлюється загальне правило, за яким лікування особи, яка страждає на психічний розлад, може бути проведено після отримання його згоди, визначаються умови та форма згоди, а також передбачаються випадки, при яких згоди на лікування не потрібно.
2. Згода на лікування є виразом добровільного прийняття пацієнтом якого призначає лікування або терапевтичних процедур після надання лікарем адекватної інформації.
3. Згода пацієнта повинно бути добровільним, тобто заснованим на вільному виборі. Якщо ж згоду дається під впливом насильства, погрози або обману, то воно не є добровільним і, отже, визнається недійсним. При цьому не має значення, від кого виходять ці дії - від лікарів, молодшого, середнього медичного персоналу або від третіх осіб.
Насильством є заподіяння пацієнту фізичних або душевних страждань з метою примусити його до дачі письмової згоди. Загроза є психічний вплив на волю пацієнта за допомогою заяв про заподіяння йому будь-якої шкоди в майбутньому, якщо він не дасть згоди на лікування. Обман - це навмисне введення пацієнта в оману з метою отримання у нього згоди.
Важливо враховувати, що наявність у особи психічного розладу ще не означає відсутності у нього здатності до вираження добровільної згоди на лікування. Випадки, при яких особи не здатні до вільного волевиявлення (маються на увазі неповнолітні у віці до 15 років, а хворі на наркоманію до 16 років, а також особи, визнані в установленому законом порядку недієздатними Дивитися статтю 24 Основ законодавства України про охорону здоров'я громадян. Права неповнолітніх.), спеціально обумовлені в ч. 3 даної статті. Згода на лікування в зазначених випадках дається законними представниками таких осіб з дотриманням умов, викладених в ч. 2 цієї статті. В інших випадках, які не підпадають під дію ч. 3 цієї статті, мається на увазі, що згода на лікування, дане особою з психічним розладом без застосування до нього насильства, погрози або обману, є добровільним.
4. Крім добровільності необхідною умовою отримання згоди на лікування, як випливає з ч. 2 цієї статті, є інформування пацієнта. У зв'язку з цим згоду на лікування часто називають "інформованою згодою", або "згодою після повідомлення". Надання пацієнтові інформації є обов'язком лікаря.
Відомості про характер наявного у особи психічного розладу, як правило, повідомляються йому в психотерапевтичному плані, що виключає його психічний травмування і не втягуватися лікаря в конфлікт з пацієнтом. Безумовно, неприпустимо доводити хворому, що він "зійшов з розуму". Чи можливо застосувати формулювання типу "нервовий розлад", "важке нервовий розлад", "нав'язливі ідеї з тенденцією до виникнення марення", "обмани сприйняття". В окремих випадках допустимо вираз "галюцинації". Для пацієнтів з нападоподібний перебігом хвороби, які в період ремісії розуміли, що раніше були психічно хворі, і знайомі з відповідною термінологією щодо їх самих, допустима більш відкрита інформація: "знову розвинувся напад психозу (психічного захворювання)", "знову виник марення" , "знову розвинулося патологічний відчуття фізичного впливу" і т.п. Можна застосовувати пояснення такого типу: "Точки зору можуть розходитися. Я не збираюся сперечатися з вами. Ви вважаєте, що наявні у вас відчуття викликані впливом відповідних приладів. У той же час медична наука і лікарський досвід підказують, що такі ж відчуття можуть бути ( або, як правило, є) проявом хвороби. Фахівці вважають, що подібного роду вплив відчувається головним мозком тільки на тлі хворобливого ослаблення нервової системи, недостатній активності протистоять цьому впливу нервн х центрів. Є фармацевтичні препарати, які незалежно від характеру їх відчувають вами відчуттів - їх реальності або хворобливості - захищають від них організм, і зокрема нервову систему. Тому доцільно застосувати одну з цих речовин або їх поєднання ". У наведеному прикладі дається пояснення як характеру психічного розладу, так і цілей застосування ліків.
Повідомляючи пацієнту про методи лікування, лікар-психіатр повинен сказати, чи будуть застосовуватися лікарські препарати і в якому вигляді (в таблетках, краплях, ін'єкціях або комбіновано), або передбачається инсулинокоматозная, електросудорожна терапія, або лікування буде переважно психотерапевтичним, розвантажувально-дієтичним, фізіотерапевтичним і т.п. пояснивши, чому саме цей метод, а не інший (альтернативний) показаний в даному випадку. Що ж стосується механізмів дії конкретних засобів лікування (наприклад, тих чи інших ліків), то в цій статті спеціальних вказівок на них не міститься. Тому інформація про це може даватися в загальному вигляді при відповідях на питання пацієнта.
Лікар не має права приховувати від пацієнта характер больових відчуттів, якщо при пропонованому лікуванні вони неодмінно з'являються. Якщо поява больових відчуттів не є обов'язковим, про них можна інформувати пацієнта в кілька пом'якшеній формі.
У випадках, коли запропоноване лікування пов'язано з серйозним ризиком для пацієнта, інформація про характер і ймовірності такого ризику повинна бути повною і достовірною. Ризик вважається серйозним, якщо при проведенні лікування виникає ймовірність розвитку станів, що загрожують життю пацієнта або заподіяння істотної шкоди його здоров'ю. Серйозний ризик може бути зумовлений характером впливу на організм лікувальний засіб (наприклад, радіоактивного випромінювання, електричного струму, інсуліну), високим дозуванням або раптовою відміною лікарського препарату, способом його введення (наприклад, в порожнині спинного або головного мозку), частотою і непередбачуваністю розвитку відповідних хворобливих реакцій організму (різко виражених алергічних проявів, колапсу, порушень серцевої діяльності, дихання, неврологічних розладів, патологічних змін крові, уражень внутрішніх органів, набряку мозку і т.п.). При деяких методах лікування пацієнт сам може піддати себе серйозному ризику, якщо не буде строго виконувати лікарських рекомендацій (утримуватися від вживання алкоголю, певних продуктів харчування, прийому несумісних з призначеним засобом лікарських препаратів). Про можливість такого ризику пацієнт також повинен бути проінформований. Відомості про побічні ефекти (сухість у роті, тремор (тремтіння), скутості, непосидючості і т.п.) слід повідомляти пацієнту таким же чином, як і про больові відчуття, з вказівкою на те, що вони, як правило, піддаються корекції з допомогою спеціальних засобів.
Інформація про очікувані результати лікування за загальними правилами деонтології (лікарського обов'язку) повинна бути розумно оптимістичною. Уміння провести інформує бесіду з пацієнтом із зазначених питань є ознакою високого професіоналізму лікаря-психіатра. Відомості повинні викладатися в доступній для пацієнта формі (тобто з урахуванням його віку, рівня освіти, розумового розвитку), досить простим і зрозумілим мовою, не обтяженим спеціальною термінологією. Необхідність враховувати при цьому психічний стан пацієнта пояснювалася вище.
Очевидно, що чим складніше психіатричне втручання, ніж ризикованіше надання (ненадання) психіатричної допомоги, тим відповідальнішою прийняте рішення і тим більш поінформованим повинен бути пацієнт, який робить свій вибір. Досить порівняти згоду на лікування малими дозами транквілізаторів і згоду на інтенсивну психофармакологічні або шокову терапію; відмова від прийому ліків при невротичних розладах і відмова від лікування при епілептичних припадках і т.п.
Важливо, щоб "надання пацієнтові інформації" не перетворювалося в безлику формальну процедуру, а здійснювалось в процесі зацікавленого спілкування лікаря і хворого: у вигляді бесіди, роз'яснення, переконання, пошуку компромісів з урахуванням індивідуальних переваг.
Запис у медичній документації (амбулаторній карті, історії хвороби) про надану пацієнту інформації має правове значення і повинна містити конспективно виклад як повідомлених лікарем відомостей, так і реакції на них пацієнта.
Після досягнення неповнолітнім 15 років його законні представники втрачають право вирішувати за нього питання про психіатричну допомогу.
При цьому законними представниками будуть:
- батьки, усиновителі або піклувальники неповнолітніх у віці від чотирнадцяти до вісімнадцяти років (ст. 26 ГК РФ);
- батьки, усиновителі або опікуни неповнолітніх, які не досягли чотирнадцяти років (малолітніх) (ст. 28 ГК РФ);
- опікун особи, визнаного в установленому законом порядку недієздатним (ст. 29 ГК України);
Опікун або піклувальник призначається органом опіки та піклування муніципального освіти за місцем проживання особи, яка потребує опіки або піклування, протягом місяця з моменту, коли зазначеним органам стало відомо про необхідність встановлення опіки або піклування над громадянином. При наявності заслуговують уваги обставин опікун або піклувальник може бути призначений органом опіки та піклування за місцем проживання опікуна (піклувальника). Якщо особі, що потребує опіки або піклування, протягом місяця не призначено опікуна чи піклувальника, виконання обов'язків опікуна чи піклувальника тимчасово покладається на орган опіки та піклування. Призначення опікуна або піклувальника може бути оскаржене в суді зацікавленими особами. (Ст.35 ЦК України).
6. Частина 1 цієї статті передбачає, що згода на лікування повинно бути письмовим, проте форма письмової згоди не визначається. Такими можуть бути запис лікаря в медичному документі, засвідчена підписом пацієнта або його законного представника, розписка, дана пацієнтом або його законним представником, письмове прохання, заяву або спеціальний формуляр, долучені до медичної документації.
Незалежно від того, яка обрана форма, зі змісту документа повинно бути ясно, що особі, хто поставив свій підпис, була надана необхідна Законом інформація і що підписав зрозумів її. Якщо особа, згідне на лікування, через поважні причини (неграмотність, фізичне каліцтво і т.п.) не може підписати документ, то його згода має бути засвідчено третьою особою із зазначенням причин, за якими підпис першої особи отримати неможливо.
Якщо пацієнт не заявляє прямо про свою відмову від лікування, але і не дає письмової згоди (навмисно або через нездатність зрозуміти, що відбувається і висловити своє ставлення до предмету обговорення), то таку ситуацію слід розглядати як відсутність згоди. Лікування такої особи може проводитися тільки у випадках, передбачених ч. 4 цієї статті.
Правила, встановлені ч. Ч. 1, 2 і 3 цієї статті, поширюються на випадки проведення лікування як в амбулаторних, так і в стаціонарних умовах.
7. Оскільки реальний процес лікування не буває жорстко визначеним, заздалегідь запрограмованим, а являє собою пошук оптимальних варіантів використання терапевтичних методів і засобів, правило отримання згоди слід застосовувати розумно, не доводячи його до абсурду нескінченними формальними процедурами. Отримання письмової згоди необхідно і доцільно: на початку курсу амбулаторного лікування; при кожній госпіталізації хворого в стаціонар (напівстаціонар); при істотній зміні лікувальної програми, особливо якщо воно пов'язане зі зростанням ризику (наприклад, при переході від лікарської терапії до инсулинокоматозной або електросудорожної, або при застосуванні методу одномоментної відміни лікарських препаратів, або при переході від прийому в таблетках малих доз препаратів до інтенсивної терапії шляхом внутрішньовенних вливань і т.п.). Безумовно, не потрібно письмової згоди при кожній зміні дозування препаратів в межах їх терапевтичного діапазону; при заміні одних препаратів іншими, близькими за спектром дії; при ускладненні або спрощення лікувальної схеми відповідно динаміці психічного стану; при призначенні загальнозміцнюючих, фізіотерапевтичних процедур, лікувальної фізкультури, раціональної психотерапії, аутотренінгу, працетерапії та т.п. Однак відсутність необхідності письмової згоди в цих випадках не позбавляє лікаря від обговорення з пацієнтом плану лікування, пояснення доцільності тих чи інших змін, спільного прийняття рішень і тим самим активного залучення його в процес відновлення здоров'я.
У невідкладних випадках, які підпадають під дію зазначених положень ч. 4 ст. 11, рішення про проведення лікування може прийматися лікарем-психіатром одноосібно. При наданні психіатричної допомоги невідкладними вважаються випадки, коли особа внаслідок важкого психічного розладу становить безпосередню небезпеку для себе або оточуючих, і тому зволікання в проведенні психіатричного лікування неприпустимо. При здійсненні недобровільної госпіталізації лікування такого хворого може бути розпочато з моменту огляду його лікарем-психіатром.
Невідкладні випадки, пов'язані з важким соматичним станом психічно хворих, під дію цього Закону не підпадають, а передбачені загальними нормами законодавства про охорону здоров'я. Так, у випадках, коли стан громадянина не дозволяє йому висловити свою волю, а медичне втручання невідкладно, питання про його проведення в інтересах громадянина вирішує консиліум, а при неможливості зібрати консиліум - безпосередньо лікуючий (черговий) лікар з наступним повідомленням посадових осіб лікувально-профілактичного установи (ст. 32 Основ законодавства Укаїни про охорону здоров'я громадян). До станів, що не дозволяє висловити свою волю, очевидно, слід відносити і важкі психічні розлади.
9. Виходячи з принципів гуманності, лікування психічних розладів хірургічними та іншими методами, що викликають незворотні наслідки, а також випробування медичних засобів і методів можуть проводитися тільки добровільно чи з волі законних представників. Згідно ч. 5 цієї статті, у випадках застосування примусових заходів медичного характеру з підстав, передбачених Кримінальним кодексом РФ, і недобровільної госпіталізації в психіатричний стаціонар ці методи і випробування не можуть бути використані.
До хірургічних і інших методів, що викликають незворотні наслідки, що застосовується для лікування психічних розладів, відносяться: методи так званої псіхохірургіі (лоботомія, комиссуротомия, руйнування вогнища патологічної активності в головному мозку і т.п.); хірургічні методи лікування статевих розладів і збочень; лікування ендокринними препаратами, що істотно змінюють біологічні процеси в організмі; методи лікування радіоактивним випромінюванням і ін. Причому в ч. 5 цієї статті йдеться про застосування названих методів для лікування психічних розладів. Питання застосування хірургічних та інших методів, що викликають незворотні наслідки, для лікування соматичних (в сенсі "непсихічних") захворювань у осіб, які страждають психічними розладами, регулюються загальними нормами законодавства про охорону здоров'я (ст. Ст. 32 - 34 Основ законодавства Укаїни про охорону здоров'я громадян ).
Право осіб, які страждають психічними розладами, на попередню згоду або відмову на будь-якій стадії від використання в якості об'єкта випробувань медичних засобів і методів закріплено також ч. 2 ст. 5 цього Закону.
"Про ПСИХІАТРИЧНОЇ ДОПОМОГИ І гарантії прав громадян