Спосіб визначення показань для нейрохірургічного втручання при остеоневральних пороках
Винахід відноситься до медицини, точніше до нейрохірургії, і може знайти застосування при лікуванні захворювань головного мозку.
Порушення стовбурових структур мозку і мозочка можуть виникати при травмах, пухлинах (доброякісних і злоякісних) головного мозку, а також при його вродженої патології. При цьому в патологічний процес залучаються структури задньої черепної ямки, що може призводити до розвитку наступних симптомокомплексів: вегетосудинної, мозжечкового, стволового, гипертензионного, іноді - епілептичного і синдрому нейропсихологічних дисфункцій.
Діагностика таких порушень при травмах і пухлинах головного мозку і необхідність нейрохірургічного втручання в залежності від її результатів не викликають сумнівів. Більш складні завдання постають перед клініцистами при так званій мальформації Арнольд-Кіарі (МАК) - вродженої патології мозку, клінічна картина при якій може виявлятися відразу після народження, в більш старшому віці або не проявлятися взагалі. При появі вищеописаних симптомів вважають, що вони обумовлені гемодинамічними порушеннями в вертебробазилярном басейні і необхідне оперативне втручання з метою усунення компресії стовбура мозку і мигдалин мозочка. Однак діагностика таких порушень і прийняття рішення про необхідність при цьому нейрохірургічного втручання є нелегким завданням.
Що стосується МАК II, III, IV типу, для яких, за даними МРТ, характерно опущення мигдаликів мозочка нижче лінії Чемберлена, що й обумовлює виражені гемодинамічні порушення в цій галузі, то в необхідності виконання оперативного втручання сумнівів не виникає.
У разі ж МАК I типу, коли мигдалини мозочка знаходяться на лінії Чемберлена, але вже є локальні зміни кровотоку в стовбурових структурах мозку і мозочка, що, на наш погляд, є вирішальним для визначення показань до оперативного втручання, то визначити наявність таких порушень дуже нелегко . Це пояснюється тим, що МРТ, що дозволяє візуально оцінити анатомічні структури задньої черепної ямки і їх співвідношення, не може визначити локальні зміни кровотоку (мікроциркуляцію, перфузію) в цій області, а оцінка кровотоку по транскраніальної доплерографії (ТКДГ) обмежується визначенням його тільки в магістральних судинах і відсутність змін при проведенні ТКДГ не виключає наявність локальних змін кровотоку в стовбурових структурах мозку і / або мозочку, які і обумовлюють клінічні симптоми захворювання. І якщо навіть такі зміни за даними ТКДГ присутні, то робити висновок про мікроциркуляторних зміни можна лише приблизно. Таким чином, ні МРТ, ні ТКДГ не дозволяють виявити гемодинамічні порушення в мозочку і стовбурі мозку при даній патології і, отже, не можуть бути використані в якості вирішального критерію при визначенні показань або протипоказань до проведення оперативного втручання. А затримка в проведенні операції при наявності таких порушень призводить до поглиблення симптомів захворювання, а в подальшому і до гіршого клінічного ефекту після її проведення.
Відповідно до цього методу хірургічне усунення вад розвитку вирішується позитивно при виявленні пролабирования мигдалин мозочка і дістопіі довгастого мозку, тобто в далеко зайшла стадії захворювання, коли додаткове клініко-неврологічне обстеження не виявляє, а лише підтверджує дані МРТ. Що стосується початкових порушень в стовбурі мозку або мозочку, то на основі проведених ТКДГ, ЕЕГ, рентгенографії черепа і шийного відділу хребта, виявити їх не представляється можливим, оскільки жоден з цих методів не здатний визначити локальних змін кровотоку в цій області. Таким чином, можна стверджувати, що спосіб-прототип не володіє достатньою точністю для визначення показань до оперативного втручання на ранніх стадіях захворювання.
Технічний результат винаходу полягає в підвищенні точності визначення показань для нейрохірургічного втручання за рахунок визначення перфузії в стовбурових структурах мозку і мозочка.
Цей результат досягається тим, що у відомому способі визначення показань для нейрохірургічного втручання при порушеннях стовбурових структур мозку і мозочка, що включає проведення магнітно-резонансної томографії та виконання оперативного втручання при розташуванні мигдалин мозочка нижче лінії Чемберлена, відповідно до винаходу, якщо мозочок розташований на лінії Чемберлена, додатково проводять однофотонну емісійну комп'ютерну томографію з ГМПАО-Тс99м, отримані томосцінтіграмми реконструюють з использовани м фільтра Parzen з частотою зрізів 0.6 з ослабленням і додаткової інтерполяцією одержуваних даних і при виявленні асиметрії кровопостачання мозочка і / або нерівномірності кровопостачання його або стовбурових структур мозку вважають нейрохірургічне втручання доцільне.
Проведення ОФЕКТ з ГМПАО-Тс99м дозволяє оцінити перфузію в головному мозку за рахунок його розподілу в його речовині пропорційно рівню перфузії, а використання для реконструкції отриманих томосцінтіграмм фільтра Parzen, як було виявлено нами, забезпечує визначення кровотоку, в тому числі в стовбурі мозку і мозочку. Завдяки цьому забезпечується отримання інформації про ступінь, рівномірності і симетричності перфузії мозочка, стовбура мозку і головного мозку в цілому, а інформація про наявність порушень перфузії у вигляді вогнищ зниженого кровопостачання, її нерівномірності дозволяє нейрохірурга прийняти рішення про необхідність оперативного втручання у хворих з початковими ступенями МАК I типу. При цьому дані про стан перфузії мозку істотно доповнюють уявлення про патологічний процес, отримане за допомогою клінічних та інших методів обстеження, запобігають від прийняття невірної тактики лікування, чим і досягається висока ефективність операції.
Зміни перфузії мозочка були виявлені нами на томосцінтіграммах у пацієнтів з більш грубою патологією - МАК II, III і IV типу, коли за даними МРТ мигдалини мозочка були розташовані нижче лінії Чемберлена. Дане дослідження ми проводили цим пацієнтам з метою виявлення супутньої патології головного мозку. Використання стандартних фільтрів (Butterwort, Shepp-Logan) в цьому випадку не дозволяло достовірно оцінити перфузію мозочка. І лише при використанні фільтра Parzen нам вдалося визначити перфузію в стовбурі мозку і мозочку. Це дозволило нам припустити, що можливо такі зміни можуть бути виявлені і при менш виражених ступенях цієї аномалії. Це стало можливим лише при використанні фільтра Parzen з частотою зрізів 0.6 і з подальшим ослабленням і інтерполяцією одержуваних даних.
Якщо ОФЕКТ не виявляються порушення перфузії в цій області, доцільним стає застосування вичікувальної тактики, що полягає в тому, що через 6-12 міс. проводять повторне комплексне обстеження пацієнта із застосуванням ОФЕКТ. Такий динамічний моніторинг дає можливість простежити за перебігом патологічного процесу і здійснити нейрохірургічне втручання своєчасно.
Суть методу пояснюється прикладом.
Скарги при надходженні на періодичні головні болі, загальну слабкість, пульсацію судин в скроневих областях голови, підйоми артеріального тиску до 140/85 мм рт.ст. без видимої причини, слабкість в обох руках, лівій нозі, атрофічний набряк м'яких тканин правої нижньої кінцівки.
При надходженні вираз обличчя "страдницьке", замкнута, інтересу до бесіди не проявляє. Голова в вимушеному положенні, руху очних яблук обмежені, ністагм, обмежені руху в кінцівках.
26.02.02 виконана МРТ головного мозку: помірно розширені шлуночки мозку (1 ступінь вентрікулоділатаціі). Низьке положення мигдалин мозочка - на рівні лінії Чемберлена.
05.03.02 проведена ОФЕКТ. Через 10 хв після внутрішньовенного введення 150 МБк ГМПАО-Тс99м виконали томосцінтіграфію з наступними параметрами: тип камери E.Cam Var (Siemens), кількість головок 2, тип коллиматора - з високою роздільною здатністю, енергетичне вікно 140 кеВ, матриця 128 128, орбіта - контур тіла , тип сканування - покроковий знімок, кількість кроків - 60, час кроку - 20 с. Після цього "сирі" дані реконструювали з використанням фільтра реконструкції Parzen з частотою зрізів 0,6, із застосуванням ослаблення і з додатковим згладжуванням у вигляді інтерполяції даних.
На перфузійних томосцінтіграммах визначалася помірна ступінь гідроцефалії, асиметрія перфузії мигдалин мозочка (праворуч рівень регіонарного мозкового кровотоку - 40% від рівня в контрлатеральной області), нерівномірність перфузії по обидва боки, більш виражена справа (До нерівномірності справа - 1,8, зліва - 1, 4), перфузія інших відділів головного мозку не змінена. Висновок: ішемічні зміни мозочка. Ознаки помірної гідроцефалії.
На підставі проведеного обстеження встановлено діагноз Вроджена аномалія розвитку - мальформация Арнольд-Кіарі I.
У перші дні був відзначений регрес неврологічної симптоматики: головні болі частково регрессировали, перестала скаржитися на пульсацію судин в скроневих областях голови. Вимушене положення голови значно зменшилася, руху очних яблук в повному обсязі, ністагму не виявлялося. Рухи в кінцівках в повному обсязі. Слід зазначити, що на другий день після операції у хворої значно змінився вираз обличчя, стала більш товариською, з'явилася доброзичлива усмішка, погляд став більш привітним і виразним, з'явився живий інтерес до навколишнього світу. Таким чином, відзначена значна позитивна динаміка в розвитку захворювання.
Віддалені результати. З метою оцінки ефективності оперативного втручання 15.05.02 проведена повторна ОФЕКТ (через 1 місяць після операції) з тими ж параметрами збору та реконструкції даних. На перфузійних томосцінтіграммах зберігалися ознаки помірної гідроцефалії, перфузія мигдалин мозочка симетрична, нерівномірність її стала менш вираженою (До нерівномірності справа і зліва - 1,3), перфузія інших відділів головного мозку не змінилася. Висновок: стан після оперативної корекції МАК, позитивна динаміка.
18.04.03 (через 1 рік після операції) на контрольному прийомі пацієнтка скарг не пред'являла, неврологически - без патології. 21.04.03 на контрольній ОФЕКТ головного мозку визначалася подальша позитивна динаміка - порушень перфузії головного мозку не виявлено.
До теперішнього часу з використанням запропонованого способу обстежено 22 пацієнта, 9 з яких проведено оперативне втручання, з задовільними віддаленими результатами.
Таким чином, пропонований спосіб дозволяє виявляти показання до проведення оперативного втручання, а також оцінювати віддалені його результати.
Пропонований спосіб порівняно з відомими має ряд переваг.
1. Спосіб забезпечує більш точне визначення показань до проведення оперативного втручання за рахунок об'єктивного визначення локальних змін кровотоку в стовбурі мозку і мозочку, що в даний час є вирішальним критерієм для прийняття рішення про операцію.
2. Спосіб може використовуватися для динамічного спостереження за хворими, у яких не виявлено порушення перфузії мозку, а також в післяопераційному періоді для оцінки ефективності оперативного втручання.
Спосіб розроблений в лабораторії ізотопних методів дослідження відділу променевої діагностики ЦНІРРІ МОЗ України спільно з дитячим відділенням РНХІ ім. проф. А.Л.Поленова і пройшов клінічну апробацію при обстеженні 22 хворих з вродженою патологією головного мозку, 9 з яких піддалися хірургічному лікуванню. У всіх випадках досягнуто адекватна і коректна діагностика мальформації Арнольда-Кіарі I і подальші лікувальні заходи дали хороший клінічний ефект.
Спосіб визначення показань для нейрохірургічного втручання при остеоневральних пороках розвитку краніоцервікального зчленування, який включає проведення магнітно-резонансної томографії та виявлення змін кровотоку структур цієї області, що відрізняється тим, що при виявленні розташування мозочка на лінії Чемберлена для оцінки кровопостачання додатково проводять однофотонну емісійну комп'ютерну томографію з Тс99м, отримані томосцінтіграмми обробляють з використанням фільтра реконструкції Parzen з частотою сере ів 0,6 і виявлення асиметрії кровопостачання мозочка і / або нерівномірності його кровопостачання або нерівномірності кровопостачання стовбурових структур мозку є показанням для нейрохірургічного втручання.