Сохова Заліна михайловна

Москва - 20__ р

I. Паспортна частина

1. Прізвище, ім'я, по батькові.

5. Дата надходження в стаціонар і як надійшла (за направленням поліклініки, сама звернулася або доставлена ​​машиною «швидкої допомоги».

6. Дата початку курації.

При з'ясуванні скарг хворий студент в першу чергу повинен звертати увагу на основні скарги, характерні для гінекологічних хворих. Такими є: болі внизу живота, кров'яні «виділення зі статевих шляхів, білі. Якщо хвора скаржиться на болі, то необхідно з'ясувати їх локалізацію, інтенсивність, характер (ниючі, переймоподібні, різкі, раптово виникли або поступово наростаючі); иррадиацию болів (в поперек, стегна, пряму кишку, промежину, болі постійні або періодично виникають.

При пред'явленні скарг на кров'яні виділення необхідно з'ясувати кількість крові, що втрачається (рясні, помірні, убогі, зі згустками або без згустків); постійні або періодично з'являються (при контакті, запорах, фізичній напрузі).

Якщо хвору турбують білі треба уточнити, коли вони з'явилися, постійні або періодичні, пов'язані з менструацією; за кількістю (рясні, помірні, убогі); характер Белей - колір (білий, жовтий, зелений, кров'янистий); з різким запахом або без запаху; дратують навколишні тканини; консистенція Белей (рідкі, густі, пінисті, сирні). Однак у хворих може бути ряд інших супутніх скарг (слабкість, нездужання, запаморочення, непритомний стан, диспепсичні і дизуричні розлади, озноб, підвищення температури та ін.). Таким чином, під час бесіди з хворої студент повинен детально з'ясувати всі скарги хворий з повною їх характеристикою.

III. анамнез життя

1. Загальний анамнез.

1) Спадковість, вен.заболевания.

2) Перенесені захворювання в дитинстві і будучи дорослою. Диспансерне спостереження з приводу якогось загального захворювання в даний час.

3) Перенесення операції.

4) Епіданамнез (хвороба Боткіна, малярія, тиф, паратифи та ін.).

6) Гемотрансфузії були, не були. Якщо були - свідчення, як протікали з ускладненням або без ускладнення.

7) Умови праці та побуту.

8) Шкідливі звички - куріння, алкоголь.

Спеціальний анамнез у гінекологічної хворої заслуговує на особливу увагу: ретельне і докладне з'ясування його може допомогти в розумінні історії цього захворювання і 'в постановці правильного діагнозу.

а) Час появи перших менструацій.

б) Установилися відразу або через якийсь період часу.

в) Тип менструації: оскільки днів і через якийсь час наступають, регулярні або нерегулярні.

г) Характер менструації: кількість крові (рясні, помірні, убогі); хворобливі або безболісні. Якщо хворобливі, то час появи болів (до менструації, в перші дні) і їх тривалість. Характер болю: переймоподібні, постійні, ниючі.

д) Чи змінилися менструації після початку статевого життя, після пологів, у чому виявилися зміни.

е) Дата останньої менструації (початок і кінець її) і чи була вона нормальною.

2) Статева функція.

а) З якого віку статеве життя: в шлюбі, поза шлюбом. Чи живе регулярно статевим життям або має випадкові статеві зв'язки. Скільки статевих партнерів.

б) Болі при статевому акті, кров'яні контактні виділення.

в) оберігає від вагітності чи ні. Якщо так, то яким способом.

г) Статевий потяг, почуття задоволення.

3) Дітородної функції.

а) Через якийсь час після початку статевого життя настала вагітність.

б) Скільки було вагітностей. Перелічити всі вагітності в хронологічному порядку і як кожна з них протікала. Відносно пологів вказати нормальні чи патологічні, вага дитини, чи були акушерські операції, перебіг післяпологового періоду, чи живий дитина. Відносно абортів вказати самовільний або штучний, термін вагітності. У разі самовільного або внебольничном аборті було вишкрібання стінок порожнини матки. З'ясувати і відзначити ускладнення при виробництві аборту, в ранньому і пізньому послеабортном періодах.

4) Гінекологічні захворювання.

Перерахувати всі гінекологічні захворювання, які хвора 'перенесла до теперішнього часу, де лікувалася, в стаціонарі або амбулаторно, яке лікування отримувала і його результат. Гінекологічні операції.

5) Секреторна функція.

Виділення є чи ні, їх характер.

IV. Історія розвитку даного захворювання

У цьому розділі повинна бути детально висвітлено історію розвитку даного захворювання. З якого часу жінка вважає себе хворою, коли вперше звернулася до лікаря. Лікувалася чи амбулаторно або відразу була направлена ​​в стаціонар. Захворіла відразу, раптово або захворювання розвивалося поступово. З яких симптомів почалося захворювання.

V. Об'єктивне дослідження

Загальний стан хворої (задовільний, середньої тяжкості, тяжкий), температура. Зростання, вага, конституція, шкірні покриви і видимі слизові, лімфатичні вузли, варикозне розширення вен, набряки, стан щитовидної залози.

Дослідження молочних залоз і сосків (форма, консистенція, болючість залоз); виражений або втягнутий сосок; характер секрету молочних залоз (молозиво, молоко, сукровичних рідина).

Органи дихання. Скарги (кашель, нежить), перкусія, аускультація. Число подихів у хвилину.

Органи кровообігу. Скарги, межі серця, характеристика пульсу, А / Д, тони серця (ясні, глухі, приглушені, шуми, ритм).

Органи травлення. Скарги. Мова (вологий, сухий, чистий, обкладений). Живіт (форма, роздутий, не роздутий, напружений, чи бере участь в акті дихання, вислуховується чи перистальтика і яка, при пальпації живіт болючий або безболісний, чи є симптоми подразнення очеревини, м'який або є м'язова «захист» - Дефанс. Печінка збільшена чи ні , болюча або безболісна. Селезінка пальпується, не пальпується, болюча, безболісна. Стілець (нормальний, запори, схильність до закрепів).

Органи сечовиділення. Скарги. Область нирок болюча, безболісна. Симптомпоколачивания з обох сторін. Сечовипускання (вільне, утруднене, прискорене, хворобливе; безболісне).

1. Стан зовнішніх статевих органів (розвиток, наявність патологічних змін, характер оволосіння).

2. Огляд шийки матки і піхви за допомогою дзеркал (стан слизової шийки матки і піхви, форма шийки і зовнішнього зіву, характер виділень).

3. Дворучне вагінальне дослідження - характеризується стан піхви, шийки, тіла матки, придатків, склепінь піхви.

Після гінекологічного дослідження ставиться діагноз. Він може бути остаточним або попередніми.

Потім намічається план обстеження хворої, уточнюється діагноз, призначається лікування (всі призначення на латинській мові із зазначенням дозування, кратності шляху введення).

При оперативному лікуванні - передопераційний епікриз, протокол операції, тактика ведення хворої в післяопераційному періоді (обгрунтувати з якою метою призначається кожен лікарський препарат).

Аналізи крові і сечі, мазки на флору і ступінь чистоти піхви, цервікального каналу та уретри; цитологічна картина мазка, ЕКГ, сеча на ХГ, гістологічне дослідження.

Спеціальні методи гінекологічного дослідження

Кольпоскопія, зондування матки, проба з кульовими щипцями, пункція черевної порожнини через задній піхвовий склепіння, біопсія, діагностичне вишкрібання, метросальпінгографія, УЗД і лапароскопія і ін.

Висновок консультантів (терапевта, невропатолога та ін.).

Діагноз - остаточний, супутні захворювання.

Етіологія і патогенез - викладається взагалі і щодо курує хворий.

Лікування і профілактика.

Щоденники - щоденний запис в історії хвороби про стан хворої із зазначенням всіх призначень: дієта, режим, лікарська терапія, графічне зображення ранкової та вечірньої температури, пульсу, артеріального тиску.

Прогноз - викласти прогноз щодо життя, працездатності, дітонародження.

Виписаний епікриз у вигляді короткого резюме, конкретні рекомендації щодо ведення в жіночій консультації.