Регуляція кровообігу дитини
Однією з основних складових роботи серцево-судинної системи є серцевий викид або хвилинний об'єм (СВ, МОС).
МОС - показник функції серця, що відображає величину викиду крові шлуночком в одну хвилину. Для порівняння серцевого викиду у хворих різної ваги і віку його відносять до одиниці площі тіла і таким чином визначають СІ (серцевий індекс). Можна трохи підвищити МОС, збільшивши частоту пульсу, проте якщо частота серцевих скорочень знаходиться в межах фізіологічної норми, то відповідне збільшення МОС можна досягти збільшенням ударного об'єму.
Ударний об'єм (УО) - це обсяг крові, що викидається серцем під час кожного скорочення, т. Е. Систоли. Його величину визначають три фактори:
3) контрактільний статус міокарда.
З позицій механіки м'язове скорочення визначається декількома силами, що впливають на міокард в спокої (діастола) і при активному скороченні (систола). У спокої стан міокарда визначається величиною переднавантаження і еластичністю (здатності до розтягування).
Переднавантаження шлуночка - це діастолічний об'єм крові, що залежить певною мірою від кінцево-діастолічного тиску і податливості міокарда. У клінічних умовах вимір діастолічного обсягу або податлівасті - важке завдання. Тому для характеристики цих показників в клінічних умовах визначають тиск наповнення шлуночка або передсердя, яке на практиці дозволяє судити про переднавантаження. Клінічний критерій преднагрузки - величина кінцево-діастолічного тиску в шлуночках (КДД). Закон Старлинга характеризує взаємозв'язок між КДД і УО
У період систоли стан міокарда залежить від здатності до скорочення і величини навантаження поста. Так у здорових дітей при підвищенні судинного опору і артеріального тиску пропорційно збільшується потужність шлуночків серця (закон "гомеометрической регуляції"), а серцевий викид і тиск у лівому і правому передсерді не змінюються. При наявності симптомів недостатності скоротливої здатності міокарда з'являється залежність між серцевим викидом і судинним опором.
Постнагрузка - опір лівого шлуночка при його спорожнення. Найбільший вплив на її величину надають артерій і артеріол. Найбільш точний індикатор постнагрузки - загальний периферичний судинний опір. На практиці про величину післянавантаження судять по середньому тиску в аорті.
Скорочувальна здатність міокарда (контрактільность) - це властивість міокардіальних волокон змінювати силу своїх скорочень. І переднавантаження, і постнагрузка істотно впливають на скоротливість міокарда. Разом з тим вони роблять дуже важким визначення справжніх показників стану скоротливості здорового серця навіть із застосуванням методів катетеризації. Найбільш точно оцінити контрактільность міокарда можна при виконанні вентрикулографии з одночасною реєстрацією внутрижелудочкового тиску. Безліч запропонованих для клінічної практики формул і коефіцієнтів лише побічно відображає контрактільность міокарда. Однак при цьому необхідно мати на увазі, що кожен з факторів (переднавантаження, післянавантаження і контрактільность міокарда) може незалежно впливати на УО таким чином, що він досягає свого граничного значення. Отже, вплив необхідно проводити з урахуванням впливу цих факторів на співвідношення "доставка кисню міокарду / баланс споживання".
Преднагрузку можна збільшити шляхом додаткової інфузії рідини. Вона підвищується при венозній спазмі і зменшується при стимуляції діурезу, дилатації вен або збільшенні ударного об'єму. Про точному значенні тиску наповнення лівого шлуночка після операції можна судити за даними вивчення внутрішньосерцевоїгемодинаміки за допомогою катетеризації порожнин серця або побічно за допомогою ехокардіографії дослідження. У деяких випадках шлуночок мало податливий, для істотного збільшення діастолічного об'єму необхідно більший тиск наповнення.
Одним з факторів, реально знижують переднавантаження і часто зустрічаються в клінічній практиці, є гіповолемія. Вона призводить до зниження серцевого викиду. Гіповолемія характеризується зниженням тиску в лівому передсерді.
При рентгенологічному дослідженні цей стан може проявлятися зниженням венозного малюнка легенів. Лікування гіповолемії досить просте, воно здійснюється замісної інфузійної терапією. В основі контролю лежить визначення рівня тиску в лівому передсерді при підвищенні серцевого викиду.
Регуляцією постнагрузки широко користуються в інтенсивної терапії для поліпшення серцевого викиду і функції міокарда, оскільки зниження післянавантаження призводить до збільшення МОС. У дітей, які перенесли операцію, особливо новонароджених, часто відзначається підвищення загального периферичного опору. Вазодилататори, як відомо, знижують судинний артеріальний опір, при цьому серцевий викид підвищується. Подальше поліпшення насосної функції міокарда може бути досягнуто використанням декількох препаратів, що поліпшують скоротливу функцію (наприклад, допаміну).
Регуляція скоротливої здатності міокарда
Введення інотропних препаратів збільшує силу і еластичність міокардіальних волокон, що сприяє кращому випорожненню лівого шлуночка при кожному скороченні. Завдяки цьому підвищується серцевий викид. Ідеальне інотропну засіб, мабуть, повинно збільшувати скоротливість міокарда, але при цьому не діяти на частоту серцевих скорочень. На жаль, в даний час такого засобу немає. Однак, вже зараз лікар має кілька препаратів, кожен з яких підвищує інотропним властивості міокарда.
Регуляції кровообігу недоношеної дитини
Найбільш підходящим інотропним агентом є допамін - природний попередник норадреналіну. Допамін збільшує скоротливість міокарда і зменшує загальне легеневе і загальний периферичний судинний опір.
При призначенні інотропних засобів слід враховувати їх метаболічні ефекти. Інотропним препарати збільшують споживання кисню міокардом, що в свою чергу вимагає збільшення коронарного кровотоку. Виникає дисбаланс може посилити ішемію міокарда або навіть призвести до розвитку некрозу. Це важливо враховувати в першу чергу при лікуванні недоношених дітей.
Інші статті на цю тему: