Пульмонологія- додаток до consilium medicum
Кашель: ДІАГНОЗ І ЛІКУВАННЯ
Державний інститут удосконалення лікарів, МО РФ, Київ
Препарати прямої дії, що руйнують полімери слизу
Муколітичні препарати, що мають вільні сульфгідрильні групи (Меркаптани)
Важливим етапом в лікуванні хронічних обструктивних захворювань легенів стало поява в 1963 р N-ацетил-L-цистеїну (NAC), похідного L-цистеїну (див. Табл. 4), що відноситься до групи тиолов. Вміщені в його молекулі реактивні тіоловою (сульфгідрильні) -SH групи розривають дисульфідні зв'язки мукополісахаридів мокротиння, надаючи пряму муколитическое дію. В результаті деполімеризації макромолекул мокрота, в тому числі і гнійна, стає менш в'язкою і адгезивной. До розрідженню мокротиння призводить і стимуляція діяльності мукозних клітин, секрет яких здатний лизировать фібрин, кров'яні згустки, гній.
NAC як активний муколитический агент широко використовувався в клінікческой практиці з середини 60-х років, але тільки в 1989 р O.T.Auroma і співавт. виявили його неспецифічну активність, спрямовану на нейтралізацію різних вільнорадикальних груп. Подальшими дослідженнями було встановлено, що NAC є потужним антиоксидантом, що надає як пряме, так і непряме дію навіть у дуже низьких концентраціях.
Пряме антиоксидантну дію обумовлено наявністю вільної тіольної групи, яка взаємодіє з електрофільними групами вільних радикалів і реактивних кисневих метаболітів, відповідальних за розвиток гострого і хронічного запалення легеневої тканини і дихальних шляхів. Препарат інактивує практично всі різновиди активних метаболітів кисню, в тому числі найбільш реакційно-здатні форми. Одним із сприятливих наслідків цього ефекту є захист антипротеаз (a 1 -антитрипсин і ін.) Від руйнівного впливу вільних радикалів, що з'являються у великій кількості при розвитку оксидативного стресу, і завдяки цьому уповільнення еластолітичних деструкції легеневої тканини, розвитку і прогресування емфіземи легенів.
Непряме антиоксидантну дію препарату зумовлено тим, що він є попередником глутатіону (за рахунок амінокислоти цистеїну, що утворюється при розпаді NAC), який бере участь в процесах детоксикації організму, захисту слизових оболонок дихальних шляхів від зовнішніх і внутрішніх пошкоджуючих впливів. Таким чином, NAC збільшує синтез глутатіону. Це властивість NAC широко використовується і при лікуванні передозування парацетамолу. Антиоксидантну дію NAC побічно впливає на продукцію БС, тобто надає мукорегуляторним ефект.
Потрібно відзначити, що в ряді муколітичних засобів NAC - єдиний на сьогоднішній день препарат, що поєднує в собі властивості муколітиків і антиоксиданту. Саме з антиоксидантною активністю NAC зв'язуються перспективи тривалого застосування препарату хворими на ХОЗЛ з метою запобігання загострень захворювання (рівень доказовості В, GOLD).
NAC однаково ефективний як in vivo (в організмі, введений всередину per os або парентерально), так і in vitro (безпосередній вплив на слиз при інгаляціях і бронхіальних зливках). Різноманіття лікарських форм NAC: таблетки, порошки, розчини, ампули для ін'єкцій - дозволяє варіювати шляхи введення і індивідуалізувати терапію. Препарат застосовується у середній добовій дозі 600 мг. Дія препарату після прийому всередину починається через 30-90 хв. Цьому сприяє і випуск NAC у вигляді шипучих таблеток і порошків для одноразового прийому на добу, що розчиняються у воді, що прискорює всмоктування в шлунково-кишковому тракті. Слід зазначити, що пероральний прийом NAC може інактивувати дію антибіотиків, прийнятих всередину. Можливість одноразового прийому обох препаратів дозволяє розвести час їх прийому на 2 ч.
NAC добре переноситься в пероральних та ін'єкційних формах, проте його інгаляції можуть викликати бронхіальну обструкцію у хворих на бронхіальну астму. З рідкісних небажаних явищ відзначаються різко виражені диспепсичні розлади.
Таблиця 1. Основні причини гострого та хронічного кашлю
Гострий кашель (до 3 тижнів)
Хронічний кашель (3-8 тижні і більше)
А. Непродуктивний (сухий)
ГРВІ, риніти і синусити (алергічні та неаллергические), ТЕЛА, серцева астма, сухий плеврит, зовнішній отит, перикардит, пневмоторакс, аспірація чужорідного тіла, коклюш
БА (кашльовий варіант), хронічні запалення носоглотки, інтерстиціальні хвороби легенів, прийом ІАПФ, об'ємні процеси в середостінні, невротичний (психогенний)
Гострий бронхіт, пневмонія
Хронічний бронхіт, бронхоектазів, БА (класичний варіант), рак бронхів, муковісцидоз, застійна лівошлуночкова недостатність
Примітка. ТЕЛА - тромбоемболія легеневої артерії, ІАПФ - інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту,
ГРВІ - гостре респіраторне вірусне захворювання.
Таблиця 2. Основні причини продуктивного / непродуктивного кашлю
