Проба манту (проба пірке)
Що таке туберкулін?
Сенс туберкуліну - «позначити» в організмі присутність туберкульозної палички з тим, щоб можна було оцінювати реакцію організму (якісно і кількісно) на це «присутність». У цьому сенсі туберкулін відмінно справляється зі своїм завданням - саме з цієї причини препарат так і не був підданий докорінної переробки і ось вже більше 100 років, до теперішнього дня є одним з основних засобів діагностики туберкульозу.
І знову трохи історії. Туберкулін (точна назва «альттуберкулін», АТ) Коха - це «витяжка», лизат з мікобактерій туберкульозу, інактивованих нагріванням. Класичний препарат, крім самого туберкуліну, містив багато домішок - залишки поживного середовища, на якій вирощували бактерії, солі та інші речовини, що впливали на чистоту реакції і утруднювали оцінку результату проб. З кінця 60-х років 20-го століття були розроблені більш чисті препарати туберкуліну, так звані PPD (Purified Protein Derivate - очищений дериват білка), які застосовуються і донині. ВУкаіни застосовується препарат ППД-Л, тобто очищений туберкулін, отриманий українським вченим Линникова в 1965 році. Сучасний препарат туберкуліну, крім самого туберкуліну, містить солі фосфатного буферного розчину, натрію хлорид, стабілізатор Твін-80, і фенол як консервант. В основному препарат позбавлений від баластних домішок, проте він може містити їх в невеликій кількості, що може впливати на результат реакції.
Однак до кінця до цих пір невідомий в точності механізм взаємодії туберкуліну з імунною системою. З одного боку, лизат білків (пептиди, амінокислоти) не може бути повноцінним антигеном. І дійсно, туберкулін не викликає освіти імунітету. Але ця точка зору не пояснює посилення, як при вакцинації, реакції при частої постановки проби - т.з. «Бустерний ефект» проби Манту. Так що ж таке туберкулін? Швидше за все, туберкулін можна охарактеризувати як різнорідну суміш з органічних речовин різного ступеня складності, отриманих з мікобактерій.
Що таке реакція Манту?
Реакція Манту - це реакція організму на введення туберкуліну. У місці введення препарату в шкіру виникає специфічне запалення, викликане інфільтрацією Т-лімфоцитів - специфічними клітинами крові, відповідальними за клітинний імунітет (на відміну від антитільної імунної відповіді, при якому основну роль відіграють білки-антитіла). Фрагменти мікобактерій як би притягують до себе лімфоцити з пролягають поблизу кровоносних судин шкіри. Але в гру вступають не всі Т-лімфоцити, а тільки ті, що вже повністю або частково «знайомі» з паличкою Коха.
Якщо організм вже мав шанс «познайомиться» з цієї мікобактерією туберкульозу, то таких лімфоцитів буде більше, запалення інтенсивніше, а реакція буде «позитивною» (є інфікування паличкою Коха). Природно, позитивна реакція означає, що запалення перевищує таке, що викликається самим уколом і якийсь діагностичний поріг. Вимірюючи лінійкою діаметр папули (запальної «бляшки» або «гудзика») можна оцінити напруженість імунітету до туберкульозної палички.
Строго кажучи, реакція організму на туберкулін є однією з різновидів алергії (бо туберкулін сам по собі не є повноцінним антигеном, але швидше за алергеном). Саме тому наявні алергічні захворювання можуть впливати на результат проби Манту.
Вище представлений дещо спрощений біологічний механізм реакції Манту. Слід пам'ятати, що на результат реакції можуть впливати, крім наявних алергічних захворювань, недавно перенесені інфекції, хронічна патологія, імунітет до нетуберкульозні мікобактерій, вік. Не останню роль відіграють і інші супутні фактори - фаза менструального циклу у дівчат; індивідуальні характеристики чутливості шкіри; збалансованість харчування дитини та ін. Виражене вплив на результати масової туберкулінодіагностики надають несприятливі екологічні фактори: підвищений радіаційний фон, наявність шкідливих викидів хімічних виробництв і т.д. На результати туберкулінодіагностики також можуть впливати різні порушення в методиці її проведення: транспортуванні і зберіганні туберкуліну, при застосуванні нестандартного і неякісного інструментарію, при погрішності в техніці постановки і читання реакцій Манту.
З урахуванням перерахованих вище факторів, в ізольованому вигляді, сама по собі позитивна реакція Манту не є 100% доказом інфікування туберкульозом. Для підтвердження діагнозу потрібно провести ряд інших досліджень - виключення зв'язку з вакцинацією БЦЖ, флюорографію грудної клітки, мікробіологічний посів мокроти і ряд інших. У свою чергу негативний результат не дає 100% гарантії відсутності в організмі палички Коха.
Навіщо потрібна проба Манту?
Вірніше так, а чи потрібна проба Манту взагалі? Із цього приводу ВІЗ відповідає ствердно - так, для країн з високою актуальністю туберкульозу (саме такими є Україна і більшість країн СНД зараз) ця проба є одним із дієвих заходів контролю інфекції. Навіть в тих країнах, де актуальність туберкульозу невелика, наприклад в США і Франції, проба Манту застосовується досить активно - для виявлення інфікованих туберкульозом в групах високого ризику.
Реакція (проба) Манту потрібна для:
виявлення первинно-інфікованих, тобто тих, у кого вперше виявлений факт інфікування туберкульозною паличкою;
виявлення інфікованих більше одного року з гіперергічними реакціями на туберкулін;
інфікованих більше одного року зі збільшенням інфільтрату на 6 мм і більше;
діагностики туберкульозу у осіб, які інфіковані паличкою Коха, але не проявляють, в даний момент, симптомів захворювання; підтвердження діагнозу туберкульозу;
відбору контингентів дітей, які підлягають ревакцинації проти туберкульозу.
Відбір дітей і підлітків для ревакцинації проводиться за результатами проби Манту в 6-7 і в 14-15 років. У районах, де епідеміологічна обстановка щодо туберкульозу є неблагополучною, ревакцинація проводиться в 6-7, 11-12 і 16-17 років. Ревакцинації БЦЖ підлягають здорові особи лише з негативною реакцією на туберкулін.
Протипоказання до постановки проби Манту
Слід особливо підкреслити, що проба Манту є нешкідливою як для здорових дітей і підлітків, так і для дітей з різними соматичними захворюваннями. Туберкулін не містить живих мікроорганізмів, а в застосовуваної дозуванні 2 ТО (0,1 мл) не впливає ні на імунну систему організму, ні на весь організм в цілому.
Постановка проби не має сенсу у дітей молодше 12 місяців, бо результат проби буде недостовірним або неточним, в зв'язку з віковими особливостями розвитку імунної системи - реакція може бути помилково негативні. Діти молодше 6 місяців нездатні адекватно відповідати на пробу Манту.
Протипоказаннями до проведення туберкулінової проби є:
шкірні захворювання,
гострі і хронічні інфекційні та соматичні захворювання в стадії загострення (проба Манту ставиться через 1 місяць після зникнення всіх клінічних симптомів або відразу після зняття карантину),
алергічні стани,
епілепсія.
Не допускається проведення проби в тих колективах, де є карантин по дитячих інфекцій. Проба Манту ставиться через 1 місяць після зникнення всіх клінічних симптомів або відразу після зняття карантину.
Реакція Манту і щеплення
З огляду на те, що виробляється в результаті щеплень імунітет може вплинути на результат проби Манту, її постановка не повинні проводитися в один день з якими б то не було щепленнями. В іншому випадку збільшується ризик хибнопозитивних реакцій.
У той же час, відразу після оцінки результатів проби, в той же день або пізніше, щеплення можуть проводитися без обмежень.
Якщо щеплення проводяться до постановки проби, то для виключення взаємовпливу інтервал між введенням інактивованих (убитих) вакцин, таких як проти грипу, дифтерії та правця і т.п. і постановкою реакції Манту повинен складати не менше 4 тижнів. Це в рівній мірі стосується і введення сироваток і імуноглобулінів. У разі првоеденія щеплень живими вакцинами (кір, паротит, краснуха, ОПВ і т.п.) цей інтервал бажано збільшити до 6 тижнів.
Як ставиться проба Манту?
Відповідно до Наказу МОЗ України від 22.11.95 №324 вУкаіни проба Манту проводиться 1 раз на рік, починаючи з віку 12 міс, незалежно від результатів попередньої проби.
Спеціальним туберкулінових шприцом внутрішньошкірно (середня третина внутрішньої поверхні передпліччя) вводиться туберкулін в перерахунку 2 туберкульозні одиниці (ТІ). Обсяг введеної дози становить 0,1 мл. Голка вводиться зрізом вгору, на глибину достатню для того, щоб випускний отвір повністю занурилося в шкіру. Для того щоб упевнитися в тому, що голка не проникла під шкіру і забезпечити саме внутрішньошкірне введення, голку трохи піднімають, натягуючи шкірний покрив. Після введення туберкуліну утворюється специфічне вибухне верхнього шару шкіри більш відоме як «гудзик».
Як доглядати за «ґудзиком»?
Найпростіша відповідь - ніяк. У всякому разі, до моменту оцінки результатів. Не треба мазати місце постановки проби зеленкою, перекисом. Не потрібно заклеювати ранку лейкопластиром - під ним шкіра може потіти. Не допускайте того, щоб дитина розчісувала «гудзик». Пам'ятайте, що неправильний догляд за місцем введення туберкуліну може вплинути на результат проби, а це не потрібно ні пацієнтові, ані лікареві.
Після оцінки результатів, якщо утворився гнійничок або виразка, її можна обробляти як будь-яку іншу ранку, із застосуванням всіх традиційних засобів.
Як оцінюються результати?
З точки зору анатомії, ця папула представляє собою результат свого роду насичення шкіри клітинами, а саме лімфоцитами, сенсибілізованими (тобто чутливими) до палички Коха. Природно, що чим більше в організмі "знаючих» про мікобактерії лімфоцитів, тим більше буде інфільтрат (папула).
Розмір папули вимірюють при достатньому освітленні прозорою (з тим, щоб було видно максимальний діаметр інфільтрату) лінійкою на 3 день (через 48-72 годин) після введення туберкуліну. Лінійка повинна розташовуватися поперечно до поздовжньої осі передпліччя. Не допускається застосовувати для вимірювання термометр і інші «підручні матеріали» начебто міліметрового паперу і саморобних лінійок з рентгенівської плівки. Вимірюється тільки розмір ущільнення. Почервоніння навколо ущільнення не є ознакою імунітету до туберкульозу або інфікованості, однак воно реєструється, коли немає папули.
Існує кілька «версій» постановки і оцінки результатів проби Манту. Строго кажучи, туберкулін можна вводити декількома способами - накожно (реакція Пірке), внутрішньошкірно (звичайна Манту) і за допомогою пластикових аплікаторів, на загострених кінцях яких наноситься туберкулін (на додаток можуть наноситися інші речовини для одночасної постановки інших проб).
Ми зупинимося на двох підходах до оцінки результатів - українському та американському. Слід одразу зазначити, що крім методів оцінки відрізняються і методи постановки. Так у вітчизняній практиці пробу Манту ставлять з 2 ТО туберкуліну, в той час як в США ставлять пробу з 5 ТІ. Американський метод оцінки відрізняється урахуванням ступеня ризику інфікування туберкульозом даного пацієнта, залежно від цього трактується і розмір інфільтрату.