Припасування індивідуальної ложки на верхню щелепу
Кордон базису протеза на верхній щелепі проходить з вестибулярної сторони, обходячи вуздечки і слизові тяжі, а ззаду, перекриваючи верхньощелепні горби і сліпі отвори на 1-2мм, проходить по лінії "А". Ложка накладається на щелепу, перевіряється її фіксація, а потім пацієнта просять проводити різні, функціональні руху.
У разі перекидання ложки обробляється задня поверхня по лінії "А".
2 проба: Широке відкривання рота.
Порушення фіксації ложки викликано подовженням її кордонів в позадімолярном області зовні.
Межі ложки підрізають в області бічних слизових тяжів.
Виявляє подовження кордонів ложки з вестибулярної сторони в області вуздечки.
Припасування індивідуальної ложки має на меті створення належних умов для функціональної прісасиваемость протеза. Критерієм в оцінці якості даного заходу буде фіксація ложки на щелепи при розмові, обмеженому відкривання рота, проковтування слини.
Для уточнення меж базису протеза, а також для формування об'ємності країв існують методики так званого формування бортів ложки. Для цього використовується термопластична і еластичні маси. У першому випадку розігріту в гарячій воді масу Вайнштейна в вигляді валика приклеюють до країв ложки так, щоб він не подовжував країв ложки, а товщають їх. Після цього масу розігрівають повторно, вводять в порожнину рота, накладають на щелепу і рівномірно пальцями рук приганяють до щелепи, а потім повторно проводять функціональні проби, відповідно щелепи, на якій маніпулюють. Після охолодження і затвердіння маси обережно виводять ложку з порожнини рота, відчувши її легке присмоктування.
Для уточнюючого відбитка раніше використовувалися кристалізуються відбиткові матеріали (гіпс, Рєпін). Для цих же цілей в даний час використовуються силіконові маси пролонгованої дії. Відмінність полягає в тому, що ці відбиткові матеріали тверднуть при змішуванні з каталізатором, зберігаючи протягом певного відрізка часу свої пластичні властивості. Маса замішується в певній пропорції з затверджувачем і наноситься на поверхню індивідуальної ложки; в іншому ця методика не має відмінностей від запропонованих раніше. Використання для цих цілей воскових композицій недоцільно через низькі властивостей з'єднання між пластмасовою ложкою і воском.
Контрольні питання по темі заняття:
1. Функціональні відбитки. Класифікація.
2. Обгрунтування вибору відбиткових матеріалів. Їх характеристика.
3. Лабораторні етапи виготовлення повних знімних протезів.
4. Індивідуальна ложка, її призначення, різновиди індивідуальних ложок.
5. Методики виготовлення індивідуальних ложок
1. Слизова оболонка, що покриває верхню щелепу, атрофована; зона піднебінного шва широка; місця виходу судинно-нервових пучків при пальпації безболісні. Який відбиток показаний?
2. Слизова оболонка, що покриває верхню і нижню щелепи, має різну ступінь піддатливості. Піднебінний торус, лінії виражені. Який відбиток показаний?
3. У чому особливість отримання функціонального відбитка, якщо у фронтальній ділянці "бовтається гребінь"?
Тема: "Поняття про фіксацію і стабілізацію повних знімних протезів. Анатомо-фізіологічний метод визначення центрального співвідношення щелеп. Поняття про "твердий" базисі "
Мета заняття: Ознайомити студентів з методами фіксації і стабілізації повних знімних протезів. Вивчити механізм зміцнення протезів на беззубих щелепах; ознайомити студентів з методикою визначення центрального співвідношення щелеп, роз'яснити призначення ліній-орієнтирів, нанесених на восковому шаблоні.
Контрольні питання для перевірки вихідних знань:
1. Анатомічні утворення, що мають значення для протезування.
2. Значення поняття "адгезія".
3. Визначення поняття "відбиток". Класифікація відбитків, призначення.
4. Характеристика функціонального відбитка, індивідуальна ложка.
5. Способи виготовлення індивідуальної ложки.
6. Що таке оклюзія? Види оклюзії.
7. Характеристика центральної, передньої, бічної оклюзії при ортогнатичному прикусі та інтактних зубних рядах (м'язові, суглобові і зубні ознаки)
8. Що таке висота нижнього відділу особи? Що таке міжальвеолярна висота?
9. прікусних шаблон і його призначення.
Фіксація - це утримання протеза на щелепі в спокої.
Стабілізація - це утримання протеза на щелепі під час функції.
Сила фіксації протеза залежить від анатомічних умов, наявних в ротовій порожнині у пацієнта, типу слизової оболонки і методу отримання відбитка.
Боян запропонував виділяти механічні, біомеханічні, фізичні, біофізичні методи фіксації. Механічні методи були запропоновані на початку минулого століття Фошар і полягали у використанні різних пружин. Біомеханічні методи пропонують фіксацію протезів за допомогою поднадкостнічний і внутрішньокісткових імплантатів, а також хірургічну пластику альвеолярних відростків з метою створення умов для анатомічної ретенції. При застосуванні фізичних методів використовували фізичні явища як засіб зміцнення протезів на беззубих щелепах. Цей метод був заснований на застосуванні магнітів, розрідженого простору і обважнення нижнього протеза. Фізико-біологічний метод фіксації протезів на беззубих щелепах був запропонований Канторовичем. Сутність цього методу полягає в оформленні кордонів протеза з урахуванням функціонального стану прилеглих до нього рухомих м'яких тканин (біологічні передумови), а також у використанні фізичних явище, що виникають в порожнині рота, зокрема явище адгезії і капілярності. Дані явища забезпечують функціональну прісасиваемость протеза.
Функціональна прісасиваемость протеза досягається завдяки утворенню навколо її країв безперервного кругового клапана в межах перехідної складки. Слизова оболонка перехідної складки за рахунок своєї рухливості здатна слідувати за зрушеннями протеза під час жування та мови, що зберігає безперервність кругового клапана і перешкоджає проникненню під протез повітря.
Адгезія - сила, що викликає склеювання двох речовин і є результатом міжмолекулярної взаємодії. У разі точного відображення макро- і мікрорельєфу слизової на базі протеза створюється умова, при якому між двома конгруентними поверхнями, розділеними тонким шаром слини, виникають сили молекулярного зчеплення, що сприяють утриманню протеза на щелепі. Якість слини, величина її шару відіграють важливу роль в прояві адгезії.
В основі прилипаемости протеза також закладено універсальне фізичне явище смачиваемости, яке наступає, коли сили молекулярного зчеплення менше, ніж ті, що є між молекулами рідини і твердого тіла. Протез і слизова оболонка добре змочуються слиною, завдяки чому виникає увігнутий меніск. Сила, з якою він намагається розправитися, спрямована назовні і діють подібно відсмоктувати насосу, притискаючи протез до слизової оболонки твердого неба.
Функціональна прісасиваемость заснована на різниці атмосферного тиску зовні протеза і під протезом. Для пояснення цього явища було введено поняття клапанної зони.
Клапанна зона - це зона щільного контакту слизової перехідною складки, лінії "А", дна порожнини рота з краєм протеза, точно повторює контури зводу порожнини рота при всіх функціональних рухах нижньої щелепи, губ, язика і щік. Для освіти кругового клапана протез повинен перекривати клапанну зону на 1-2мм. При цьому між протезом і підлягає слизовою оболонкою буде утворюватися мінімальний простір з розрядженим повітрям, і протез буде добре фіксуватися за рахунок різниці в атмосферному тиску. У клініці це досягається:
- точністю виготовлення довжини країв протеза;
- деяким тиском краю протеза на підлеглі тканини.
Умови фіксації протеза на верхній беззубою щелепи більш сприятливі, ніж на нижній. Протезне ложе верхньої щелепи має велику площу, а клапанна зона проходить поблизу органів з відносно невеликою рухливістю. На противагу цьому, на нижній щелепі площа протезного поля менше, ніж на верхній, що скорочує ширину клапанної зони. Мова з втратою зубів втрачає опору, змінює форму і займає частину протезного поля, зіштовхуючи протез. При значній атрофії альвеолярної частини точки прикріплення м'язів наближаються до зони замикає клапана, що під час руху мови і нижньої щелепи призводить до зміщення протеза зі свого ложа.
Межі клапанної зони визначаються і формуються на індивідуальній відбитковою ложці безпосередньо в роті хворого з урахуванням топографії та функції, що оточують протезне поле жувальних і мімічних м'язів. Індивідуальна зліпочного ложка виготовляється по щелепі протезованих і дозволяє отримати більш точне відображення всіх анатомічних орієнтирів, які дуже важливі для якісного виготовлення протезів для беззубих щелеп.
Існують два способи виготовлення індивідуальної ложки - прямий (метод ЦІТО), при якому лікар виготовляє ложку без участі зубного техніка, в клініці, безпосередньо в роті у пацієнта з пластинки базисного воску, і непрямий, непрямий (позаротової або лабораторний), при якому ложка виготовляється за анатомічною зліпком, отриманого за допомогою термопластичних, альгінатних і еластичних мас і знятому стандартної ложкою для відбитків на моделі зубним техніком, в два відвідування. В цьому випадку індивідуальна ложка виготовляється з базисних або швидкотверднучих пластмас.
1. Етапи виготовлення індивідуальної ложки з швидкотвердіючої пластмаси.
- отримання моделі за анатомічною відбитку,
- окреслення меж індивідуальної ложки на гіпсовій моделі,
- нанесення ізоляційного шару на гіпсову модель,
- розкочування пластмаси тістоподібного стану, виготовлення двох платівок (базису + ручки),
- обтягування моделі пластмасовою пластинкою, формування базису індивідуальної ложки,
- встановлення ручки (з пластмасовою пластинки) на базисі індивідуальної ручки в області центральних різців,
а) в теплій воді,
б) в поліетиленовому пакеті під лампою,
в) на повітрі під ізоляційним шаром вазеліну.
- обробка, шліфування поверхні та меж індивідуальної ложки.
2. Етапи виготовлення індивідуальної ложки з базисних пластмас.
- отримання моделі за анатомічною відбитку,
- окреслення меж індивідуальної ложки на гіпсовій моделі,
- моделювання воскової композиції індивідуальної ложки:
а) з пріліваніем воску по межах моделі,
б) зі зняттям другого шару воскової пластини (зовнішнього) з моделі,
- Загіпсовка воскової композиції в кювету,
- заміна воску на пластмасу,
- обробка, шліфування кордонів і поверхні індивідуальної ложки.
При визначенні центрального співвідношення щелеп в разі повної відсутності зубів необхідно враховувати стан відносного фізіологічного спокою жувальної мускулатури. Його слід розглядати як початковий і кінцевий момент будь-якого руху нижньої щелепи (предокклюзіонное стан). Жувальна мускулатура при цьому знаходиться в стані деякого тонусу (фізіологічного), причому ступінь скорочення окремих м'язів - мінімальна, що дає відносний спокій (фізіологічну рівновагу) всієї жувальної мускулатури.
Стан відносного фізіологічного спокою клінічно характеризується вільним змиканням губ при наявності проміжку між зубними рядами - 2-4 мм в середньому. Суглобова головка при цьому знаходиться біля основи ската суглобового горбка.
Відстань між двома точками, розташованими у вертикальній площині на верхній і нижній щелепах в центральному їх співвідношенні (Subnasale, розташована біля основи перегородки носа, і Cnation - сама виступає частина підборіддя), носить назву висоти нижнього відділу особи. При наявності антагонирующих пар зубів при щільному їх змиканні в стані центральної оклюзії і при максимальному скороченні мускулатури визначають оклюзійну висоту і висоту нижнього відділу особи в центральній оклюзії, яка зменшена в порівнянні з висотою фізіологічного спокою на 2-3 мм.
Таким чином, щоб отримати висоту нижнього відділу особи в центральній оклюзії, необхідно від висоти нижнього відділу особи в положенні відносного спокою відняти 2-3 мм.
Крім того, є поняття "міжальвеолярна висота". Їм прийнято позначати відстань між краями ясен антогонірующіх щелеп при наявності зубів і між альвеолярними дугами при втраті зубів у фронтальному відділі. Міжальвеолярні висота також, як і висота нижнього відділу особи, індивідуальна, різна і встановлюється при центральному змиканні зубних рядів. Міжальвеолярні висота і висота нижнього відділу особи взаємозалежні при відсутності антагонирующих зубів. При наявності антагонирующих зубів можливе збільшення межальвеолярной висоти за рахунок атрофії альвеолярного відростка і тіла щелеп без зміни висоти нижнього відділу особи.
Для визначення висоти нижнього відділу особи запропоновані наступні методи:
Цей метод заснований на відновленні правильної конфігурації особи протезованих. Гізі і Келлер рекомендують для визначення висоти прикусу користуватися наступними анатомічними ознаками, що забезпечують естетичний оптимум особи: губи не западають, спокійно, без напруги стикаються один з одним на всьому протязі; носогубні складки ясно виражені, кути рота підняті; круговий м'яз рота вільно функціонує.
Анатомічний метод є досить суб'єктивним, тому в клініці в даний час використовуються антропометричні та анатомо-фізіологічний методи визначення висоти нижнього відділу особи.
Цей метод заснований на принципі пропорційності будови людського тіла і, зокрема, окремих частин особи. Антропометричних методів кілька. Найбільш поширені такі:
А. Канторовича - ділення особи на 3 рівні частини (1-від кордону волосистої частини лоба до середини лінії надбрівних дуг до краю крила носа - середня, або респіраторна, третина особи; 3-від крила носа до нижньої частини підборіддя - нижня, або дігестівной , третина особи). З віком збільшується верхня третина особи (відсувається межа волосистої частини лоба), зменшується нижня третина особи (внаслідок втрати зубів); щодо незмінною залишається тільки середня частина обличчя, вимірявши яку, легко отримати висоту нижнього відділу особи.
Б. Водсворт-Уайта (видозміна методу Канторовича) - поділ особи на дві рівні частини: від середини зіниці до лінії змикання губ і від підстави крила носа до нижньої частини підборіддя.
В. Юпітца - розподіл особи в крайньому і середньому відносинах циркулем золотого перетину. Цейсінг (1854) вказував, що людське тіло проявляє в своїх окремих частинах пропорції "золотого перетину". Золотий перетин - це поділ в крайньому і середньому відношенні. Ділити особа або його частину в крайньому або середньому відношенні - значить ділити на дві нерівні частини, з яких більша відноситься до цілого так, як менша відноситься до більшої. Для практичного застосування принципу "золотого перетину" Герінгер (1893) був винайдений циркуль, який вказує автоматично точку золотого ділення і тому названий їм "золотим циркулем". Він складається з двох частин: великого (зовнішнього) і малого (внутрішнього) циркулей, розташованих один до одного в зворотному напрямку. Точка обертання ніжок малого циркуля лежить на лінії, що з'єднує вістря ніжок зовнішнього циркуля, і при всіх положеннях ділить цю лінію в крайньому і середньому відносинах. Користуючись цією методикою при визначенні висоти нижньої третини особи у беззубих хворих, прікусние валики коректують до тих пір, поки точка обертання малого циркуля не ляже на вершину кінчика носа, при збереженні зовнішньої ніжки циркуля на точці Gnation.