Принципи скринінгових досліджень последов
Глава 5 ОРГАНІЗАЦІЯ МАСОВИХ МОРФОЛОГІЧНИХ ДОСЛІДЖЕНЬ наступні ТА ЇХ ЗНАЧЕННЯ ДЛЯ ПРОГНОЗУВАННЯ СТАНУ НОВОНАРОДЖЕНИХ
5.1. ПРИНЦИПИ ПРОВЕДЕННЯ МАСОВИХ скринінгових досліджень наступні
Серед основних проблем сучасної медіціниУкаіни найважливіше місце займає висока дитяча та перинатальна смертність, суттєво перевищує показники розвинених країн. Серед різноманітних її причин важливе місце відводиться внутрішньоутробним інфекціям. Одним з резервів, що дозволяє впливати на ці показники є морфологічне дослідження последов для виявлення перш за все інфекційних уражень і пов'язаних з ними різних варіантів плацентарної недостатності. З ініціативи проф. А.В. Цінзерлінга в Новгороді і С.-Петербурзі було розпочато гістологічне дослідження последов від більшості пологів.
Дуже важливим є також оперативне інформування про результати всіх зацікавлених клініцистів. Найбільший досвід в цьому відношенні отриманий в Новгороді. Точність прогнозу становить 72%, а реалізація фактора ризику з погіршенням стану новонародженого можлива протягом першого місяця життя, що дозволяє здійснювати ранню діагностику внутрішньоутробного інфікування бактеріями і грибами. Результати досліджень последов визначають лікувальну тактику.
Сказане спонукало нас максимально докладно уявити в цій главі наш досвід проведення масових морфологічних досліджень последов. Чисто організаційні та фінансові питання в кожному регіоні можуть вирішуватися по-різному. Слід мати на увазі, що при чіткій і раціональній організації роботи матеріально-технічні витрати можуть бути порівняно невеликими.
Важливою умовою ефективності проведеної роботи є організація доставки последов з пологового будинку (відділення) в патологоанатомічне відділення протягом доби після пологів. Вкрай важливо отримання досить докладної інформації про перебіг пологів, вагітності, соматичних і гінекологічних захворюваннях в анамнезі. Необхідний мінімум таких відомостей наводиться в розробленому нами бланку направлення (Додаток 1).
Макроскопічну дослідження бажано проводити на свіжих (незаморожених і нефіксованих) плацентах з використанням алгоритму, представленого в бланку направлення (Додаток 1). Це необхідно перш за все для визначення інволютивно-дистрофічних змін і гострих розладів кровообігу. При великому потоці надходить матеріалу необхідно організувати роботу таким чином, щоб виключити можливість плутанини в номерах досліджуваних об'єктів.
Важливим фактором, що дозволяє припустити наявність плацентиту, особливо бактеріального (гнійного), є зміна його оболонок у вигляді потовщення, тьмяності, зміни забарвлення. Однак відсутність макроскопічних змін в посліді ще не виключає наявність його інфекційного ураження, в першу чергу викликаного вірусами, мікоплазмами і хламідіями.
Для оцінки стану компенсації плаценти необхідно зважування і вимір органу з обчисленням плацентарно-плодового індексу. При доношеній вагітності маса посліду дорівнює 500-550 м В нормі плацентарно-плодовий індекс дорівнює 0,12-0,2.
Одночасно з макроскопічними дослідженням проводиться взяття матеріалу для гістологічного і цитологічного дослідження. Мазки-зіскрібки для цитологічного дослідження бажано брати окремо з ворсинчатого хоріона, амніотичної і децидуальної оболонок. Для світлової мікроскопії краще використовувати забарвлення основним фуксином - метиленовим синім (метод Селлера), оскільки вона дозволяє судити не тільки про стан клітин, але і виявляти бактеріальну флору (грамположительную і грамнегативну) і фуксинофільні включення, характерні для вірусних інфекцій.
У частині спостережень, при наявності відповідних можливостей, доцільно проведення паралельних лабораторних досліджень. Метою таких досліджень, результати яких в більшості випадків стають відомі вже після формулювання діагнозу, заснованого на результатах мікроскопічного вивчення, є з одного боку уточнення природи виявлених змін в особливо значущих для клініцистів спостереженнях, а з іншого боку "контроль якості" проводиться мікроскопічної діагностики.
Для уточнення характеру мікрофлори, яка зумовлює гнійні плацентиту, що має і велике епідеміологічне значення, бажано проведення бактеріологічних посівів. Цінна інформація з їх допомогою може бути отримана лише при досить грамотному заборі матеріалу і його наступного розсіву в лабораторії на широкий спектр поживних середовищ, що дозволяє виявити збудники різних груп.
При вірусологічної діагностики найбільше практичне застосування знаходить експрес-діагностика за допомогою методу флюоресціірующіх антитіл, що проводиться відповідно до загальноприйнятих принципів. Спектр використовуваних діагностичних сироваток визначає і інформативність одержуваних результатів.
В даний час робляться спроби використання для діагностики інфекційних уражень последов і інших методів. При цьому необхідно пам'ятати, що використання для цієї мети сучасних високо чутливих молекулярно-біологічних методів, таких як ПЦР, саме по собі не дає додаткової інформації про ризик інфікування плода / дитини. Є відомості про велику цінність як експертного методу "контролю якості" і для вивчення ряду теоретичних аспектів проблеми метод електронної мікроскопії.
Для гістологічного дослідження необхідно брати шматочки з різних (центральних і периферичних) ділянок плацентарного диска через всю його товщу разом з прилеглими оболонками, в тому числі з ділянок з макроскопічними змінами і здаються незміненими. Оболонки досліджуються поблизу плацентарного диска, у нижнього полюса плодового мішка і близько розриву плодових оболонок. Шматочки з пуповини вирізаються у місця її прикріплення до плаценти і з дистального ділянки пуповинної залишку. Розміри шматочків для оптимізації гістологічної обробки повинні за розмірами не перевищувати 1x1x1 см. Згідно з додатком до наказу № 82 МОЗ України від 29.04.94 число досліджуваних шматочків з посліду може бути 14-16.
Досвід багаторічної роботи в С.-Петербурзі дозволяє вважати достатнім для повноцінної відповіді в більшості випадків дослідження 8 шматочків (з центральних і периферичних відділів плодової і материнської поверхонь, внеплацентарного оболонок і пуповини). При вирішенні особливо важких і відповідальних питань, таких як оцінка змін плаценти при ВІЛ-інфекції, целесобразно піддавати гістологічного дослідження максимально допустиму кількість шматочків.
Хоча для орієнтовної оцінки змін посліду і допустимо вивчення кріостатних зрізів, для детальної характеристики патологічних процесів необхідно обов'язково проводити дослідження парафінових зрізів. На практиці дуже добре зарекомендувала себе методика швидкої заливки (Додаток 2), що дозволяє лікарю дати розгорнуту відповідь вже до вечора наступного дня після надходження матеріалу в відділення. Висока якість препаратів, які утворюються при застосуванні цієї методики в руках кваліфікованих і сумлінних лаборантів дозволяє давати розгорнуті обґрунтовані гістологічні опису при фарбуванні препаратів тільки гематоксилином-еозином, що буває досить в більшості спостережень.
В поодиноких випадках (які мають особливий клінічний або науковий інтерес) можливе використання і самого широкого спектру інших гістологічних та імуногістохімічних методик.
Гістологічне дослідження посліду слід починати з орієнтування в його шарах і оболонках. Для стандартизації оцінки мікроскопічних змін, особливо в умовах проведення скринінгових досліджень доцільне використання певного алгоритму, який передбачає послідовну характеристику найважливіших груп патологічних процесів.- Оцінка зрілості плаценти для визначення відповідності посліду гестації. З цією метою проводиться порівняння довжини і маси плода, маси посліду і плодово-плацентарного індексу в залежності від терміну вагітності (Додаток 3. Додаток 4).
Певна інформація може бути отримана і при оцінці довжини пуповини в залежності від терміну вагітності (Додаток 5).
Найважливіше значення для оцінки зрілості плаценти належить гістологічного дослідження (Додаток 4).
На 5-6 тижнях вагітності хоріальний пластинка представлена ембріональної стромой і тонкостінними судинами. Стовбурові ворсинки представлені ембріональної стромой і примітивними судинами. Периферичні ворсини з широким двошаровим епітелієм і колонновидной розташуванням трофобласта.
На 7-8 тижнях вагітності в хориальной платівці відзначаються розташовані "цугом" субамніотіческі і навколо судин волокна. У стовбурових ворсин відзначаються судини розташовані в центрі ворсин. Для периферичних ворсин характерно поява капілярів поблизу епітелію.
На 9-10 тижнях вагітності в хориальной платівці відзначається поява середньої оболонки стінки судин і орієнтована тканину строми. У стовбурових ворсин відзначаються волокна "цугом" розташовані навколо судин, середня оболонка в стінках великих судин вузька. Для периферичних ворсин характерний двошаровий епітелій, наявність синцитіальних "сходинок" і одиничних цітотрофобластіческіх інтервалів.
На 11-12 тижнях вагітності в хориальной платівці відзначається поява фіброзної строми. У стовбурових ворсин середня оболонка стінок судин виражена чітко, субхоріально і базально відзначається сітчаста строма. У периферичних ворсин виявляється по одному і більше капілярів, епітелій сплощений, невелике число цітотрофобластних інтервалів.
Для 22-24 тижні вагітності характерно рівномірне розгалуження ворсинчатого дерева. Представлені 3 типи ворсин: стовбурові, проміжні і незрілі термінальні. Переважають проміжні ворсини з клітинної, пухкої, частково ембріональної стромой з клітинами Гофбауера. Дрібні термінальні ворсини мають також багату клітинами строму, але їх капіляри тільки частково мають контакт з хориальной епітелієм з утворенням небагатьох СКМ.
Для плаценти на 28-30 тижнях вагітності характерно рівномірне розгалуження ворсинчатого хоріона. Відзначається переважання проміжних ворсин з пухкої клітинної стромой. Деякі проміжні ворсини незрілого типу мають т.зв. стромальні канали. У деяких дрібних ворсин визначаються синусоидально змінені капіляри і СКМ.
Для нормальної плаценти до моменту термінових пологів характерно рівномірний розподіл ворсинчатого дерева. Множинні зрілі термінальні ворсини і проміжні ворсини периферичного, зрілого типу з великою кількістю судин. Меншим числом представлені проміжні ворсини центрального незрілого типу. Стовбурові ворсини з сполучною тканиною, що містить велику кількість колагену.
У багатьох випадках доводиться стикатися і з нерівномірним (дисоційованому) дозріванням ворсин в різних зонах. При зупинці розвитку ворсин в плаценті видно великі безформні ворсини зі значно зменшеним числом судин і СКМ.
Важливим є порушення розгалуження ворсин з надмірною кількістю серед них стовбурових, проміжних або периферичних. Різкі порушення розгалуження ворсин побічно свідчать про пороках розвитку плода або наявності спадкової патології.- Інволютивно-дистрофічно зміни
Вони можуть бути як судинними, так і клітинними. Під судинними компенсаторними реакціями на увазі збільшення числа термінальних ворсин, збільшення в них числа капілярів, зростання кількості ворсин з СКМ, наявність гіперемії. У компенсованій плаценті переважають ворсини з помірною васкуляризацией, при цьому в одній термінальній ворсин міститься 3-5 капілярів. Ворсини з надлишковою васкуляризацией з числом капілярів більше 5, а також ворсини, що не містять судин, складають 10-15% від загального числа. У зрілої нормальної плаценті СКМ повинні виявлятися не менше ніж в 50% ворсин.
Необхідно відрізняти надлишкову васкуляризацию ворсин від хорангіоза, при якому збільшення числа судин не супроводжується зростанням числа СКМ, необхідних для адекватного транспорту кисню. Встановлення співвідношення між збільшеною кількістю термінальних ворсин з наявністю в них великої кількості капілярів і СКМ і одночасним зростанням числа безсудинних ворсин необхідно для визначення виду недостатності плаценти.Цитотрофобласт ворсин (клітини Лангханса) мають різноманітні функції, однією з яких є камбіального. У компенсованій (нормальної) плаценті на 100 ядер ЦТ припадає не більше 10-15 клітин Лангханса. При інтенсивному пошкодженні трофобласта число клітин Лангханса може значно зростати, епітелій частини ворсин набуває двошаровий характер. Це служить ще одним морфологічним ознакою недостатності плаценти, при якій біохімічні процеси повертаються до рівня, наявного в плаценті на ранніх термінах вагітності.
Надалі проводять оцінку характерних для основної неінфекційної, інфекційної патології і прояви недостатності посліду з урахуванням даних наведених в попередніх розділах. Найважливіші ознаки, які доцільно фіксувати, вказані в розробленому нами бланку уніфікованого гістологічного дослідження (Додаток 1).