Правила складання судово-медичного діагнозу

Структура судово-медичного діагнозу, як і патологоанатомічного, тричленна:

Основне захворювання (ушкодження).

Ускладнення основного захворювання (ушкодження).

Супутні захворювання, пошкодження, стану.

Судово-медичний діагноз складається за такими принципами:

Нозологический принцип вимагає - основним захворюванням (пошкодженням) може бути нозологічна одиниця або група нозологічних одиниць (при комбінованому основному захворюванні).

Етіологічний принцип передбачає обов'язкове зазначення на етіологію захворювання (ушкодження).

Патогенетический принцип - також обов'язкове зазначення на причинно-наслідкові зв'язки і хронологічну послідовність розвитку патологічного процесу.

Локальний принцип - вимагає вказівки на локалізацію патологічного процесу (пошкодження).

ОСНОВНИЙ ЗАХВОРЮВАННЯ (ПОШКОДЖЕННЯ) - таке захворювання або пошкодження, яке саме по собі стало причиною смерті (розчленування тіла), зумовило розвиток іншого захворювання, безпосередньо призвів до смерті, або викликало розвиток патологічного процесу (ускладнення), безпосередньо зумовила настання смерті (рясна крововтрата який -або травми).

У випадках смерті від хвороб ОСНОВНИМ ЗАХВОРЮВАННЯ слід вважати конкретну нозологічну одиницю, кото-раю сама по собі або через свої ускладнення призвела до смерті.

При смертельних травмах - ОСНОВНИЙ ПОШКОДЖЕННЯ - це не тільки пошкодження якоїсь однієї області тіла, воно може включати в себе комплекс ушкоджень, об'єднаних одним механізмом освіти (при падіннях з висоти) або послідовними фазами однієї травми (при транспортної травми).

Вказуючи основне ушкодження, в діагнозі слід зазначити:

Вид травми (вогнепальна - кульове, дробовое, різаною, колото-різаною поранення і т.д.).

Характер пошкодження (сліпе, наскрізне, проникаюче, множинне, поєднане - при пошкодженні декількох областей).

Анатомічну локалізацію пошкодження.

У випадках, коли у померлого виявляється 2 і більше захворювань (або пошкоджень), які розвивалися (або утворилися) незалежно один від одного, але перебували в складних патогенетичних взаєминах, і коли важко виділити основне захворювання (ушкодження), що призвело до смерті, рубрика ОСНОВНИЙ ЗАХВОРЮВАННЯ може включати в себе кілька нозологічних одиниць. Формулювання діагнозу, в таких ситуаціях, повинна починатися з терміна «Комбінована основне захворювання». Воно може мати кілька різновидів:

Конкуруючі захворювання - захворювання або пошкодження, кожне з яких окремо могло призвести до настання смерті. В сукупності вони обтяжують стан хворого і прискорюють настання смерті. Прикладом може служити черепно-мозкова травма тяжкого ступеня і колото-різане поранення з пошкодженням великої судини.

Поєднує захворювання - кожне з виявлених захворювань або пошкоджень окремо не є смертель-ним, але розвиваючись одночасно, вони обумовлюють смертельний результат. Наприклад, поєднання двосторонньої пневмонії, що була до травми, і двосторонні переломи ребер. Те й інше викликає розвиток гострої дихальної недостатності.

Фонові захворювання етіологічно з основним захворюванням не пов'язано, проте істотно ускладнює перебіг основного захворювання і сприяє настанню смерті. Наприклад, несприятливий перебіг опікової хвороби на фоні цукрового діабету.

При виявленні декількох патологічних станів переваги віддається пошкодження перед захворюванням, гострого захворювання перед хронічним.

ОСЛОЖНЕНИЕ ОСНОВНОГО ЗАХВОРЮВАННЯ - воно може бути головним або додатковим.

Головне ускладнення, яке патогенетично випливає з основного захворювання і через новий патологічний процес безпосередньо призвело до настання смерті (багата крово- втрата після колото-різаного або різаного поранення).

Додаткові будуть є всі інші ускладнення основного захворювання або пошкодження або їх головного ускладнення, які грають другорядну роль в настанні смерті.

Розшифровка ускладнень в діагнозі завжди повинна починатися з вказівки головного ускладнення.

Наступ смерті хворого може бути не тільки від основного захворювань (пошкодження), а й від лікувальних або діагностичних заходів або маніпуляцій:

Медичне втручання, що призвело до настання смерті, але проведене по помилкового діагнозу, ставиться на місце основного захворювання.

Медичне втручання, що спричинило за собою смерть, проведене за показаннями, але виконане неправильно, також ставиться на місце основного захворювання.

Медичне втручання, що спричинило за собою смерть, проведене за показаннями і правильно (пов'язано з індивідуальн-ної непереносимість), включається до групи ускладнень, але виокрем-ляется як «ускладнення від лікування».

Функціональні стану «гостра серцева недостатність-ність», «кома», «інтоксикація» в діагнозі не вказуються, тому що ці поняття клінічні.

В діагноз можуть бути включені такі поняття як «шок, уремія, сепсис», якщо вони мають клініко-морфологічні подт-вержденію.

У МКБ виключена як самостійна нозологічна оди-ка гіпертонічна хвороба з переважним ураженням судин головного мозку, але введена група захворювань, об'єд-наних родовим поняттям «ЦЕРЕБРОВАСКУЛЯРНІ ХВОРОБИ». Гіпертонічна хвороба в цих випадках буде виступати як фонове захворювання.

У МКБ під загальним родовим поняттям «Ішемічна хвороба серця» об'єднані: гострий інфаркт міокарда, гостра коронарна недостатність, постінфарктний кардіосклероз і атеросклеротичний кардіосклероз. Тому в СМД родове поняття «ІХС» не вказується, а констатується конкретна її форма.

Приклад побудови судово-медичного діагнозу:

Основне захворювання: Сліпе колото-різане поранення лівого стегна з пошкодженням стегнової вени. Вхідна рана розташовується на передневнутренней поверхні у верхній третині.

Ускладнення: Рясна крововтрата: недокрів'я внутрішніх органів, слабкої інтенсивності трупні плями, різка блідість шкірних покривів, різко виражені трупне задубіння.

ПРИЧИНИ СМЕРТІ ПРИ МЕХАНІЧНИХ УШКОДЖЕННЯХ

Пошкодження самі по собі є основною і безпосередньою причинами смерті - несумісні з життям ушкодження (наприклад, отчленение голови від тулуба, розчленовування тулуба, грубе руйнування головного мозку та ін.).

II. Безпосередні причини смерті найближчі ускладнення: -кровопотеря (гостра, із надлишком)

забій головного мозку, забій серця

-здавлення головного мозку (кров - гематоми, гострий набряк, гостра водянка)

аспірація крові - емболія (жирова, газова)

здавлення серця кров'ю (тампонада серцевої сорочки кров'ю)

первинний шок з рефлекторною зупинкою серця - гостра дихальна недостатність (закритий напружений клапанний пневмоторакс, множинні двосторонні переломи ребер) віддалені ускладнення:

вторинний травматичний шок

вторинні кровотечі (гостра або інтенсивна крововтрати)-запалення пошкоджених порожнин (менінгіт, плеврит, перитоніт)

гнійно-резорбтивних лихоманка (інфекціонйо-токсичний шок)

гостра ниркова недостатність (міоренальний синдром)

тромбоемболія легеневого стовбура (посттравматичні тромбофлебіти)

ПРАВИЛА СКЛАДАННЯ ВИСНОВКІВ ПРИ ЕКСПЕРТИЗИ трупа

Третьою частиною «Висновку експерта (експертиза трупа)» є ВИСНОВКИ, до складання яких пред'являються певні вимоги. Висновки повинні логічно випливати з дослідницької частини і результатів додаткових досліджень (відсутність внутрішнього протиріччя). Вони повинні містити відповіді на всі поставлені слідством питання і обґрунтовані відповідними доказами і бути зрозумілими не для фахівців. Згідно КПК України «Якщо при проведенні експертизи експерт встановить обставини, що мають значення для справи, з приводу яких йому не були поставлені питання, він має право вказати на них у своєму висновку».

Слід пам'ятати, що в будь-якій ситуації, навіть якщо в постанові (або напрямі) поставлений тільки одне питання про причини смерті, експерт в своїх висновках відповідає на 5 обов'язкових питань:

Наявність ушкоджень, їх вид, локалізація, механізм утворення, прижиттєвої, тяжкість шкоди здоров'ю і зв'язок з настанням смерті.

Захворювання, підтверджені морфологічними змінами у внутрішніх органів, і їх зв'язок з настанням смерті.

Наявність етилового спирту в крові і ступінь алкогольного сп'яніння.

Давність настання смерті.

Якщо експерту разом з постановою представляється про-протоколі огляду трупа на місці його виявлення, і в ньому описані ступінь розвитку трупних явищ, наявність і вираженість суправітально реакцій, то висновок про давність настання смерті повинен грунтуватися на цих даних, а давність смерті (в годинах) співвідноситься з моментом опису трупних явищ. Якщо ж цих даних немає, то висновок про давність смерті обґрунтовувати ступенем розвитку трупних явищ, описаної при зовнішньому досліджень-ванні трупа в морзі. У випадках смерті в стаціонарі, давність смерті визначається згідно із записами в історії хвороби

У випадках множинних ушкоджень, об'єднаних одним механізмом освіти і однаковою давністю (наприклад, при падінні з висоти, різних видах автомобільної травми і ін.), У висновку про причини смерті вказати «поєднана травма» таких-то областей тіла з коротким переліком пошкоджених внутрішніх орга -Новий і зламаних кісток, які викликали розвиток такого-то конкретного ускладнення.

Приклади побудови висновків (висновку): I. На підставі судово-медичної експертизи (дослідження) трупа, результатів лабораторних досліджень з урахуванням обставин справи і відповідно до поставлених питаннями приходжу до наступних висновків (висновку):

Смерть (Прізвище, ім'я, по батькові, рік народження померлого) настала від захворювання серця - гострого інфаркту міокарда в стадії ішемії. Даний висновок підтверджується - далі йде перелік мікроскопічних ознак інфаркту і макроскопічні ознаки ураження коронарних артерій і м'язи серця.

При експертизі трупа виявлено садно на передній поверхні середньої третини правої гомілки, покрита темно-коричневою скоринкою, що підноситься над рівнем навколишньої шкіри, яка виникла за 2-3 дня до настання смерті від впливу твердого тупого предмета (удар твердим предметом або удар об твердий предмет) . Подібні пошкодження у живих осіб звичайно не тягнуть за собою короткочасний розлад здоров'я і тому не розцінюються як такі, що заподіяли шкоду здоров'ю.

При експертизі трупа виявлено виражених атероскле-роз аорти в стадії атероматоза і кальциноза, помірний склероз артерій головного мозку в стадії ліпідозу і фіброзу, хроничес-кий тонзиліт, які в причинному зв'язку зі смертю не варті.

При судово-хімічному дослідження (№ від)

в крові від трупа. виявлений етиловий спирт в концентрації 2.3 проміле, що зазвичай у живих осіб відповідає середнього ступеня алкогольного сп'яніння.

Ступінь розвитку трупних явищ, описаних в протоках-ле огляду трупа на місці його виявлення від на стільки-

то годин і хвилин (шкірні покриви трупа теплі в пахвових і пахових областях, трупне задубіння відсутня у всіх групах м'язів, трупні плями слабкої інтенсивності, при натисканні зникають і відновлюються через 7-10 секунд), свідчить про те, що смерть. наступила 2-3 години назад від моменту огляду трупа.

Дата. Підпис судово-медичного експерта.

II. На підставі судово-медичної експертизи трупа.

З огляду на розташування рани в лівій тім'яній області близько серединної лінії, її напрямок спереду назад, однакову истонченность країв рани з наявністю вузької однакової ширини смужкою осаднения і наявність тканинних перемичок між краями, розташування вдавленого овальної форми перелому в тому ж напрямку в верхнезадней частини лівої тім'яної кістки, можна сказати, що зазначена черепно-мозкова виникла від удару твердим тупим предметом з обмеженою поверхнею зіткнення в напрямку зверху вниз і, найімовірніше, ззаду наперед про тносітельно вертикального положення тіла покійного.

Будь-яких інших пошкоджень при експертизі (дослід-вання) трупа не виявлено.

При експертизі (дослідженні) трупа знайдені помірною виражені атеросклероз аорти та артерій серця в стадії ліпідозу і фіброзу.

При судово-хімічному досліджень Акт СХІ № від ______ в крові від трупа. виявлений етиловий спирт в концентрації 1.3 проміле, що у живих осіб звичайно відповідає легкому ступеню алкогольного сп'яніння.

Ступінь розвитку трупних явищ (шкірні покриви трупа холодні на дотик, трупне задубіння помірно виражено у всіх групах м'язів, трупні плями при натисканні свій інтенсивності не змінюють, в клубових областях шкірні покриви зеленуватого кольору) свідчить про те, що смерть. наступила 2-3 доби тому, рахуючи від моменту дослідження трупа в морзі.

Дата. Підпис судово-медичного експерта.

СУДОВО-МЕДИЧНОЇ ДОСЛІДЖЕННЯ трупа

моргу Тверського бюро судово-медичної експертизи судово-медичний експерт ______________________________________________

(Прізвище ім'я по батькові),

справив судово-медичне дослідження трупа ________________________________________________________________

19 року народження, ____ років).

Питання, які підлягають вирішенню при дослідженні, і інші розділи «Акта судово-медичного дослідження трупа» викладаються на наступних _____ аркушах.

На вирішення експерта поставлені наступні питання:

Яка причина смерті.

Коли настала смерть?

Якими захворюваннями страждав померлий і їх зв'язок з настанням смерті?

Які ушкодження є на тілі померлого, їх локалізація, механізм утворення, тяжкість шкоди здоров'ю і зв'язок з настанням смерті?

Вживав перед смертю спиртні напої?

Обставини справи: в напрямку зазначено, що. знайдений мертвим, лежачим на дивані, в квартирі було багато диму і запах гару.

Внутрішнє дослідження: У м'яких тканинах передньої і бо-кових поверхонь шиї, грудей і живота крововиливів немає.

На судово-хімічне дослідження спрямовані кров і сеча для визначення наявності і концентрації етилового спирту; кров для визначення наявності і концентрації карбоксигемоглобіну. На судово-гістологічне дослідження спрямовані кусоч-ки головного мозку, легенів, серця, нирок, печінки. Вилучений мате-ріал опечатаний і забезпечений відповідними етикетками. Судово-медичний експерт: Результати лабораторних досліджень 1. Судово-хімічне дослідження № 4934 від 8.9.92. - в крові від трупа. виявлено карбоксигемоглобін в концентрації 50% і етиловий спирт в концентрації 3.2 проміле.

ВИСНОВОК: На підставі судово-медичного дослідження трупа, даних додаткових досліджень з урахуванням обставин справи і поставлених питань приходжу до наступного висновку:

2. При дослідженні трупа. виявлена ​​садно в лобній ділянці справа, яка виникла незадовго до настання смерті від впливу твердого тупого предмета (можливо, при падінні і ударі об твердий предмет). Такі пошкодження не розцінюються як такі, що заподіяли шкоду здоров'ю, так як не супроводжуються короткочасним розладом здоров'я.

3. При дослідження трупа. виявлені виражений атеросклероз аорти в стадії атероматоза і кальциноза, атеросклероз артерій серця і підстави мозку, які в причинному зв'язку зі смертю не варті.

5. Ступінь розвитку трупних явищ (шкірні покриви тру-па холодні на дотик, трупне задубіння добре виражено у всіх групах м'язів, трупні плями при натисканні бліднуть і відновлюються через 18-20 хвилин, видимі ознаки гниття відсутні) свідчить про те, що смерть. могла наступити за 24-36 годин назад до моменту дослідження трупа в морзі.

Дата. Судово-медичний експерт: