Поради по пальпації щитовидної залози
Поради по пальпації щитовидної залози
1. Навіщо потрібно пальпувати щитовидну залозу?
Щоб уточнити попередньо встановлені при огляді розмір, розташування, форму, симетричність і рухливість залози. Пальпація також дозволяє визначити структуру і консистенцію залози, вогнищеву або дифузну болючість, наявність флуктуації. Наприклад, тканину залози щільна найчастіше при раку, а розм'якшення до гумової щільності - при хворобі Хашимото.
При пальпації в щитовидній залозі також можна виявити одиночний вузол або множинні горби багатовузлового зоба, або дифузну, дрібну, округлу, горбисту (як у малини) поверхню при хворобі Грейвса.
В цьому випадку дифузно збільшена щитоподібна залоза м'якої консистенції (схожою з навколишніми тканинами) зазвичай відповідає рясно васкуляризированной токсичного зобу Грейвса, тоді як щільний зоб свідчить про інфільтрацію щитоподібної залози на пізній стадії захворювання. Нарешті, хворобливість ущільненої, дифузно збільшеної залози з множинними вузлами вказує на підгострий тиреоїдит, тоді як зміщення трахеї і збільшення лімфовузлів шиї характерні для раку залози.
2. Що відчуває лікар при пальпації нормальної щитовидної залози?
На дотик щитовидна залоза нагадує м'якоть мигдального горіха. Кожна частка залози за розміром відповідає цілому горіху і не перевищує за величиною дистальну фалангу великого пальця ( «правило великого пальця»).
3. Чи завжди вдається пропальпувати нормальну щитовидну залозу?
Не завжди. Щитовидну залозу масою 15-20 г (верхня межа норми) пропальпировать важко, а меншу за масою (10-15 г) - зазвичай не вдається зовсім. Розмір щитовидної залози серед населення значною мірою визначається надходженням йоду з їжею, і зазвичай збільшений в районах з його дефіцитом. Завдяки йодним харчовим добавкам в США останнім часом верхню межу норми вдалося знизити з 35 до 20 г, але в районах з дефіцитом йоду нормальної вважають масу залози, рівну 35 м
Таким чином, в деяких регіонах світу можна пропальпувати навіть «нормальну» щитовидну залозу.
4. Назвіть середні розміри щитовидної залози.
Ширина часткою щитовидної залози становить 2 см, довжина - 4-5 см, товщина - 2,5 см. Ширина (і довжина) перешийка залози - 1,25-2 см, товщина - менше 0,6 см. Маса залози досягає 10 20 г, обсяг - менше 20 мл. Однак найзручніше (як для лікарів, так і для пацієнтів) поділяти щитовидні залози на нормальні і пальповані і на нормальні і непальпіруемого.
Досвідчений лікар може легко пропальпувати невеликий зоб, лише в півтора рази перевищує розмір нормальної щитовидної залози (25-30 г). Однак в деяких районах з дефіцитом йоду такі розміри залози можуть вважатися нормальними. Щитовидні залози масою 40 г (тобто в два рази більше норми), як правило, настільки великі, що доступні для пальпації навіть студенту першого курсу.
б - пальпація протилежної частки щитовидної залози, задній доступ
5. Як пальпувати щитовидну залозу?
На відміну від візуального огляду, пальпацію щитовидної залози можна проводити різними способами, в тому числі однієї або двома руками, з переднього або заднього доступу. Ефективність всіх варіантів вважають однаковою.
• Почніть з правильного розташування пацієнта. На відміну від огляду, невеликий нахил і поворот голови хворого в обследуемую сторону полегшує пальпацію утворень, вузлів і асиметричних ділянок щитовидної залози. Тобто при пальпації правої частки залози попросіть пацієнта нахилити і повернути голову направо; при пальпації лівої частки - наліво.
Однак, як і при огляді, корисним може виявитися невелике розгинання шиї (до 10 °), приподнимающее верхівку загрудинної зоба і полегшує її пальпацію. І все ж більшість фахівців вважають за краще положення згинання, а не розгинання шиї. Потім хворого просять зробити кілька ковтальних рухів, одночасно пальпіруя рухому залозу.
• Найчастіше залозу пальпують двома руками з заднього доступу. Лікар стає за спиною хворого і кладе вказівні і середні пальці обох рук на шию пацієнта по середній лінії, під підборіддям. Пальці повинні розташовуватися на 2 см вище вирізки грудини і на 0,5 см досередини від медіальних країв ГКСМ. З цього положення спочатку виділяють щитовидний хрящ, потім акуратно просуваються вниз до горизонтальної борозенки, яка відділяє його від перстневидного хряща.
Борозенка прикрита персні-щитовидної мембраною, розташованою над першим кільцем трахеї і служить орієнтиром при екстреної трахеостомії (крікотіреоідотоміі) з приводу непрохідності верхніх дихальних шляхів. Переміщайтеся нижче, поки не досягнете наступного, легко впізнаваного кільця трахеї.
У цій точці ви опинитеся над перешийком щитовидної залози, розташованим між персневидним хрящем і вирізкою грудини; пропальпировать його майже ніколи не вдається. Щоб досягти двох основних часток залози, сковзаєте пальцями уздовж по перешийку залози убік, на 2-3 см в обидві сторони.
Пальпується м'яко, щоб зменшити неприємні відчуття для пацієнта і збільшити інформативність дослідження. Якщо залоза збільшена, оціните її консистенцію, симетричність збільшення, визначте, вузловий це зоб або дифузний, спаяний чи з навколишніми тканинами і супроводжується збільшенням лімфовузлів. При цьому однією рукою фіксуйте трахею, а інший одночасно пальпують частку залози.
Попрактикуйтесь на собі: розмістіть вказівні і середні пальці обох рук над вирізкою своєї грудини і перемістити їх на 2 см вище ключиць (до нижніх полюсів залози), потім ретельно пропальпіруйте кожну частку.
• Пальпація однією рукою з переднього доступу. Встаньте лицем до пацієнта і пальпується великим і вказівним пальцями однієї руки кожну частку залози з внутрішньої сторони ГКСМ пацієнта.
6. Перерахуйте варіанти нормального розташування і розмірів щитовидної залози.
• У жінок щитовидна залоза більша і пальпується легше.
• У 1% населення ліва частка залози (або її нижня половина) відсутній.
• Права частка часто виявляється крупніше лівої.
• Пірамідальна частка має форму трикутника, що виходить з перешийка залози і досягає під'язикової кістки. За консистенцією пірамідальна частка не відрізняється від решти тканини щитовидної залози, і зміщується при ковтанні.
• У 5% людей позаду нормальної щитовидної залози, поза капсули може бути присутнім ектопічний фрагмент тканини, який відходить від задньої поверхні язика до пірамідальної частці і іноді спускається до середостіння.