Пізні гестози пізній гестоз - патологічний стан вагітних, яке
Етіологія пізнього гестозу до теперішнього часу остаточно не встановлена. Існуюче уявлення про причини розвитку пізнього гестозу включає більше 20 теорій: імунологічна, теорія інтоксикації і пошкодження ендотелію, гемодинамічна, ендокринологічна, плацентарна (морфологічні зміни в плаценті, порушення продукції гормонів), психогенна і неврологічна, спадкова і ін. Більшість дослідників схиляються до думки про поліетіологічності виникнення пізнього гестозу.
У другій половині вагітності має місце ряд фізіологічних змін в організмі вагітних, що привертають до розвитку пізнього гестозу: збільшення об'єму циркулюючої крові до 150% від початкового рівня, помірне підвищення периферичного опору, освіту матково-плацентарного кровотоку, збільшення легеневого кровотоку зі схильністю до гіпертензії, часткова оклюзія в системі нижньої порожнистої вени, помірна гіперкоагуляція, наростання швидкості клубочкової фільтрації за рахунок підвищення ефективного ниркового плазмот ка, помірна протеїнурія, тобто більше 300 мг на добу, зниження абсорбції в канальцях, затримка реабсорбції натрію за рахунок прогестерону, підвищення альдостерону в крові в 20 разів.
Основними патофизиологическими аспектами розвитку пізнього гестозу є: спазм артеріол, зміна внутрішньосудинного об'єму (зменшення обсягу плазми, підвищення показників гемоглобіну і гематокриту), прогресивне зниження резистентності до пресорну дію катехоламінів і ангіотензину П, порушення згортання крові у вигляді хронічного синдрому ДВС, ураження нирок у вигляді клубочкового ендотеліоз, який має майже повну схожість з мембранозний гломерулонефрит, надмірність ий викид реніну і ангіотензину, підвищення активності альдостерону, зниження дезінтоксикаційної і белковообразующей функції печінки, розвиток ниркової недостатності на тлі ішемії, затримка рідини в інтерстиціальному просторі, метаболічний ацидоз, набряк мозку, спазм судин головного мозку, крововиливи, які проявляються мозковими симптомами і настанням судомних нападів; порушенням матково-плацентарного кровотоку, внаслідок чого розвивається внутрішньоутробна гіпоксія плода і його гіпотрофія.
У зарубіжній класифікації розрізняють гіпертензію вагітних, прееклампсію і еклампсію вагітних.
Всесвітня організація охорони здоров'я (1989) пропонує таку класифікацію:
Артеріальна гіпертензія вагітних без протеїнурії.
Прееклампсія - поєднання артеріальної гіпертензії з протеїнурією.
Прихована артеріальна гіпертензія, прихована хвороба нирок та інші захворювання, які проявляються лише під час вагітності.
Раніше відомі захворювання, що супроводжуються артеріальною гіпертензією.
Прееклампсія і еклампсія, ускладнила раніше відомі
Згідно з цією класифікацією кожен вид гестозу за часом виникнення поділяють на виниклі під час вагітності, під час пологів і в перші 48 годин післяпологового періоду.
Широко використовують поділ пізніх гестозів на "чисті", що розвинулися у раніше соматично здорових жінок, і "поєднані", тобто розвинулися на тлі захворювань серцево-судинної системи, нирок і ін.
Класична тріада симптомів пізнього гестозу (набряки, протеїнурія і гіпертензія), описана в 1913 році німецьким акушером Цангенмейстером, обумовлена низкою патогенетичних факторів, які взаємопов'язані між собою і являють собою порушення життєво важливих функцій організму.
Клініка пізнього гестозу і його діагностика грунтується на визначенні симптомів тріади Цангенмейстера. Оцінку ступеня тяжкості нефропатії здійснюють за допомогою шкали Віттлінгера.
Сума від 2 до 10 балів - легка ступінь нефропатії, від 11 до 20 балів - середній ступінь тяжкості нефропатії, більше 21 бала - важка нефропатія.
У практичному відношенні корисно визначати середній АТ за формулою:
АТ середнє = (АТ систол. + 2АД діастоли.) / 3
У нормі середній АТ повинно бути не більше 100 мм рт.ст. збільшення показника на 15 мм рт.ст. свідчить про початок захворювання.
З метою діагностики гестозу слід робити зважування вагітних, вимірювання артеріального тиску на обох руках, дослідження сечі щотижня в III триместрі вагітності, здійснювати ретельне акушерське дослідження, при необхідності залучати інших фахівців (окуліста, терапевта, невропатолога та ін.). Застосовують пробу на гідрофільність тканин за Макклюра-Олдріча (визначається "пухир" після внутрішньошкірного введення 0,9% NaCl, який розсмоктується менш ніж за 35 хвилин при набряках). Традиційне значення має визначення протеїнурії, контроль над диурезом. До ранніх симптомів артеріальної гіпертензії відносять зниження пульсового тиску до 30 мм рт.ст. і нижче, асиметрію показників артеріального тиску. На особливу увагу заслуговує діагностика порушень функції нирок. З цією метою визначають рівень протеїнурії і циліндрурії в одноразової та добової пробах сечі, відносну щільність сечі і добовий діурез в пробі сечі за Зимницьким (для пізнього гестозу характерна изостенурия і ніктурія). Діагностичне значення мають і показники біохімічного дослідження крові: гіпопротеїнемія, зниження коефіцієнта альбумін-глобулін нижче одиниці, наростання вмісту сечовини і креатиніну і т.д. Важливу роль відіграє дослідження системи згортання крові - можлива тромбоцитопенія (зменшення кількості тромбоцитів до 160 тис. І нижче), збільшення продуктів деградації фібрину. З метою оцінки стану плода виробляють УЗ дослідження, кардіомоніторинг, амніоскопію (діагностика гіпоксії плода і внутрішньоутробної затримки росту плода). Офтальмоскопія є інформативним методом оцінки стану судин очного дна, при якому виявляють ангіопатії, крововиливи, набряк і відшарування сітківки. Пізній гестоз диференціюють від захворювань нирок (гломеруло- і пієлонефриту), гіпертонічної хвороби. Для чого визначають пробу Зимницкого і Нечипоренко, проводять бактеріологічне дослідження сечі.
Найбільш легкою формою пізнього гестозу є водянка вагітних, яка проявляється набряками.
Розрізняють 4 ступеня їх поширення: 1 ступінь - набряки ніг, 2 ступінь - набряки ніг і живота, 3 ступінь - набряки ніг, живота і особи, 4 ступінь - анасарка. Маса тіла вагітної внаслідок набряків збільшується понад 350 г в тиждень. Знижується добовий діурез. Дефіцит виділення води може досягти 30-60% і більше. Лікування цієї форми гестозу можна виробляти амбулаторно, але при наростанні набряків вагітну госпіталізують в стаціонар. Водянка вагітних може переходити в наступну стадію пізнього гестозу (ПГ) - нефропатію вагітних.
Класичними ознаками нефропатії є набряки, протеїнурія і гіпертензія. У частини хворих спостерігають тільки 2 ознаки. До більш рідкісним формам відносять Моносімптомние гестози: гіпертензія вагітних і протеїнурія.
Наступною стадією розвитку ПГ є прееклампсія. Крім ознак, властивих нефропатії, з'являються симптоми порушення мозкового кровообігу, підвищення внутрішньочерепного тиску і набряку мозку: головний біль, порушення зору, біль в епігастральній ділянці, нудота, блювота, сонливість, зниження реакції на зовнішні подразники або, навпаки, збудження і ейфорія. Тривалість прееклампсії може бути від кількох годин до кількох хвилин.
Вищою формою ПГ є еклампсія - дуже складне форма гестоза, основним проявом якої є судоми з втратою свідомості на тлі спазму судин, крововиливів і набряку головного мозку. Напади можуть виникати раптово, але частіше розвиваються на тлі симптомів прееклампсії. Клінічні прояви еклампсії розвиваються в певній послідовності. Розрізняють 4 етапу судомного нападу:
фібрилярні скорочення м'язів обличчя;
тонічні судоми з порушенням дихання та втратою свідомості;
клонічні судоми, на висоті нападу різко підвищується артеріальний тиск, з'являються крововиливи, прогресує набряк мозку (такі ж зміни виявляються в легенях та інших паренхіматозних органах);
Ускладнення еклампсії: серцева недостатність, набряк легенів, мозкова кома, крововиливи в мозок, в сітківку ока, печінкова і ниркова недостатність, передчасне відшарування нормально розташованої плаценти, гіпоксія і загибель плода. При даній патології все маніпуляції (вагінальне дослідження, венопункцій і т.д.) виробляють під масочний наркозом. При виникненні передвісників нападу еклампсії виробляють введення дроперидола 5-10 мг в поєднанні з седуксеном 5-10 мг. Якщо судомна готовність не купірується, то додатково вводять промедол 20 мг або піпольфен 25-50 мг. При виникненні нападу вводять роторасширитель, мова захоплюють язикодержателем, починають допоміжну вентиляцію маскою або переводять на штучну вентиляцію легенів, внутрішньовенно вводять препарати, як і при виникненні передвісників еклампсії. На тлі медикаментозного лікувально-охоронного режиму починають гіпотензивну терапію. При лікуванні сульфатом магнію доза сухого магнію становить 50 г на добу, з них 12,5 г вводять протягом першої години. При введенні сульфату магнію використовують інфузомати. Здійснюють строгий контроль частоти дихання і серцебиття пацієнтки. Паралельно проводять інфузійну терапію з метою відновлення ОЦК.
Лікування пізнього гестозу доцільно здійснювати спільно з анестезіологом-реаніматологом. Застосування патологічно обґрунтованої терапії, надання невідкладної допомоги та визначення термінів розродження дозволяє уникнути переходу в більш важкі форми - прееклампсію і еклампсію. Лікування пізнього гестозу має бути патогенетично обгрунтованим і має залежати від ступеня тяжкості гестозу. Терапія включає в себе, перш за все, вплив на центральну нервову систему (поняття лікувально-охоронного режиму по Строганова), гіпотензивної терапії (препарати центральної і периферичної дії, гангліоблокатори, магнезіальних терапія за Бровкін), усунення судинних розладів, гіповолемії, хронічного ДВС синдрому, нормалізацію водно-електролітного, білкового, вуглеводного балансу, КОС крові, матково-плацентарного кровотоку і т.д.
При проведенні терапії слід узгодити призначення з анестезіологом і дотримуватися наступних положень:
впливати на центральну нервову систему з метою створення лікувально-охоронного режиму;
зняти генералізований спазм судин - магнезіальних терапія;
нормалізація судинноїпроникності, ліквідація гіповолемії;
поліпшити кровообіг в нирках і стимулювати їх сечовидільну функцію;
регулювати водно-сольовий обмін;
нормалізувати реологічні і коагуляційні властивості крові;
проводити антиоксидантну терапію;
профілактика і лікування внутрішньоутробної гіпоксії та гіпотрофії плода;
не допускати обважнення гестозу шляхом своєчасного щадящегородоразрешенія;
проводити пологи з адекватним знеболенням, ранньої амніотомія, із застосуванням керованої нормотонії або накладенням акушерських щипців у II періоді пологів;
проводити профілактику крововтрати і коагуляційних розладів під час пологів і ранньому післяпологовому періоді;
звернути увагу на ведення післяпологового періоду.
Магнезіальних терапія: 15 г сульфату магнію при нефропатії I ступеня, 25 г - при нефропатії II ступеня, 30 г - при нефропатії III ступеня. Точність дозування і ритму введення досягається використанням инфузомата. Керована гіпотензія під час пологів - пентамін, арфонад.
Ступінь тяжкості пізнього гестозу визначає терміни розродження. Показаннями до дострокового розродження є: нефропатія II ступеня тяжкості, при відсутності ефекту від лікування протягом 1-2 тижнів; нефропатія, супроводжується вираженою гіпотрофією плода і фето-плацентарної недостатністю, важка форма гестоза при безуспішною терапії протягом 1-2 днів; прееклампсія, при якій розродження проводиться протягом 12-24 годин на тлі інтенсивної терапії; екстрене розродження при виникненні еклампсії.
Розродження через природні родові шляхи проводять при підготовленої шийці матки шляхом амниотомии з подальшим введенням утеротоніческіх засобів. Ведення пологів здійснюють під кардіомоніторним контролем за станом плода і скоротливої діяльністю матки.
У жінок з пізнім гестозом кесарів розтин проводять за наступними показниками: еклампсія, прееклампсія, важка форма нефропатії при безуспішною інтенсивної терапії, коматозний стан, анурія, амавроз, відшарування сітківки, крововилив у сітківку, в мозок; відсутність ефекту від проведеного родостимуляції, поєднання пізнього гестозу з акушерською патологією.
Профілактичні заходи включають в себе виявлення та взяття на особливий облік вагітних, які становлять групу підвищеного ризику розвитку пізнього гестозу, ранню діагностику і госпіталізацію даних хворих.
Показанням до дострокового переривання вагітності є нефропатія II ступеня тяжкості при відсутності ефекту від лікування протягом 1-2 тижнів, нефропатія, супроводжується вираженою гіпотрофією плода, важкі форми гестозу при відсутності ефекту від проведеної інтенсивної терапії протягом 1-2 діб ..
Аритмія, серцева недостатність, набряк легенів.
Набряк мозку, кома, тромбози, геморагії.
Синдром дисемінованого внутрішньосудинного згортання, гемолітична ангіопатія.
Некроз печінки, крововиливи, розрив капсули.
Гостра обструкція дихальних шляхів, шокова легеня.
Гострий некроз нирок, крововилив.
Відшарування сітківки, крововилив.