Питання для самопідготовки
Кафедра акушерства і гінекології педіатричного факультету
для студентів спеціальності: «Лікувальна справа», 6 і 7 курс з вивчення теми
Переношених І ПРОЛОНГОВАНА БЕРЕМЕННОСТЬ
Флоренсов В.В. д.м.н. професор
Завкафедрою Флоренсов В.В.
ТЕМА: переношених І ПРОЛОНГОВАНА БЕРЕМЕННОСТЬ
Мета заняття: визначити поняття переношенной і пролонгованої вагітності, вивчити фактори ризику виникнення переношування, методи діагностики, акушерську тактику, ознаки переношеності у новонародженого.
1. Причини виникнення родової діяльності.
2. Визначення термінів вагітності і пологів.
3. Прийоми зовнішнього і внутрішнього акушерського дослідження.
4. Методи діагностики стану плода.
5. Морфофункціональні особливості доношеної новонародженого.
6. Поняття переношенной і пролонгованої вагітності.
7. Диференціальна діагностика переношеної та пролонгованої вагітності.
8. Фактори ризику переношування вагітності.
9. Вплив перенашивания на стан плода та наслідки для новонародженого.
10.Діагностіка перенашивания вагітності.
11.Методи оцінки стану плода.
12.Акушерская тактика при наявності факторів, що вказують на переношування вагітності.
13.Осложненія з боку матері та плоду.
Студент повинен знати:
1. Диференціальну діагностику переношеної та пролонгованої вагітності.
2. Фактори ризику переношування вагітності.
3. Вплив перенашивания на стан плода та наслідки для новонародженого.
4. Діагностику перенашивания вагітності.
5. Методи оцінки стану плода.
6. Акушерська тактика при наявності факторів, що вказують на переношування вагітності.
7. Методи підготовки родових шляхів матері.
8. Ускладнення з боку матері і плода при переношуванні.
9. акушерської тактики при пролонгованої вагітності.
10.Показанія до кесаревого розтину при переношуванні вагітності.
11.Особенності Переношені новонародженого.
Студент повинен вміти:
1. Визначити терміни вагітності і пологів.
2. Провести прийоми зовнішнього дослідження.
3. Інтерпретувати дані зовнішнього і внутрішнього акушерського дослідження, результатів УЗД, доплерографії і КТГ.
4. Провести диференційну діагностику переношеної та пролонгованої вагітності.
5. Виявити фактори ризику переношування у пацієнтки.
6. Скласти план ведення вагітності та пологів при діагностиці перенашивания вагітності.
Переношена вагітність є проблемою, що становить великий науковий і практичний інтерес в акушерстві. Переношування вагітності означає несвоєчасне (запізніле) виникнення родової діяльності, при її розвитку часто спостерігаються порушення скорочувальної активності матки, що веде до збільшення числа оперативних втручань, до внутрішньоутробного страждання плода і підвищенню перинатальної смертності.
У сучасному акушерстві розрізняють істинне (біологічне)
переношування вагітності і уявне (хронологічний) або пролонговану вагітність.
Істинно переношенной слід вважати вагітність, яка триває більше 14 днів після очікуваного терміну пологів (294 дня). Дитина народжується з ознаками переношеності. Зазвичай в цих випадках в плаценті визначають морфологічні зміни (петрифікати, жирове переродження і ін.).
Пролонгованої. або фізіологічно подовженою, слід вважати вагітність, яка триває понад 294 днів і закінчується народженням доношеної, функціонально зрілого дитини без ознак переношеності.
Частота переношеної вагітності коливається від 1,4 до 14%, складаючи
У процесі виявлення переношеної вагітності важливо не тільки визначити факт хронологічного переношування вагітності, але і відрізнити справжнє переношування від пролонгування вагітності.
Діагноз переношування остаточно може бути підтверджений тільки після огляду дитини при виявленні ознак переношеності (перезрілість), і оцінки його стану, а також після вивчення посліду.
Переношену вагітність правильніше розглядати як патологічне явище, обумовлене певними причинами, залежними від стану організму, як матері, так і плода.
1. Стан жіночого організму. Преморбідним фоном для переношування вагітності можуть з'явитися перенесені раніше дитячі інфекційні захворювання (скарлатина, паротит, краснуха та ін.), Які відіграють
значну роль у формуванні репродуктивної системи жінки, а також екстрагенітальні захворювання.
Переношуванню вагітності сприяють інфантилізм, перенесені аборти, запальні захворювання внутрішніх органів, які викликають зміни в нервово-м'язового апарату матки і призводять до ендокринних порушень.
Відому роль в переношуванні вагітності грають ендокринні захворювання, порушення жирового обміну, психічні травми, токсикози другої половини вагітності. У першовагітних (вікових) переношування зустрічається частіше, ніж у повторнородящих.
Головними патогенетичними моментами, які ведуть до переношування вагітності, є функціональні зрушення в центральній нервовій системі (гіпоталамус і структури лімбічної комплексу, в першу чергу мигдалеподібні ядра і коркові освіти, розташовані в скроневих частках великих півкуль), вегетативні та ендокринні порушення. Велика роль належить порушення вироблення простагландинів, естрогенів, гестагенів, кортикостероїдів, окситоцину, деяких тканинних гормонів (ацетилхолін, катехоламіни, серотонін, кініни, гістамін), ферментів, електролітів і вітамінів.
2. Стан плаценти і плода. Порушення в фетоплацентарної системі є однією з причин пізнього виникнення пологової діяльності і її аномалій.
Плід перезріває, збільшується його маса, потреба його в кисні зростає, знижується стійкість центральної нервової системи до кисневої недостатності. Одночасно відбуваються глибокі зміни
в плаценті (дегенерація, кальцифікація, дисоціація її дозрівання). При переношуванні вагітності потреба в кисні у плода підвищується, а стійкість до гіпоксії знижується, що виникають в плаценті зміни ускладнюють доставку плоду необхідної кількості кисню та інших корисних речовин.
Так створюється невідповідність між перфузійному-дифузійної здатністю плаценти і зростаючими потребами зростаючого плода.
Не виключається, що ПЕРЕНОШЕНІСТЬ може бути обумовлена і специфічними захворюваннями плода. Це припущення грунтується на тому, що частота аномалій розвитку у дітей при переношеної вагітності майже
в 3 рази вище, ніж при доношеною вагітності. При цьому переважали вади розвитку центральної нервової системи (аненцефалія, гідроцефалія, мікроцефалія), хвороба Дауна, а також полікістоз нирок. На цьому тлі знижується інтенсивність процесу синтезу естрогенів, в якому активну участь бере плід. Фетоплацентарна недостатність також призводить до порушення обміну речовин у плода. З огляду на тісний взаємозв'язок плода і плаценти зниження життєдіяльності плода негативно відбивається на функції плаценти.
Таким чином, виникає замкнуте коло патологічних процесів, характерних для переношеної вагітності.
КЛІНІКА І ДІАГНОСТИКА
Клінічні симптоми переношеної вагітності стерті, а її діагностика викликає значні труднощі.
Діагностика переношеної вагітності починається зі збору анамнезу: встановлюється термін вагітності і передбачувана дата пологів, а також виявляються фактори ризику переношування. В динаміці оцінюється об'єктивний і акушерський статус жінки.
Термін вагітності та пологів визначають за такими даними:
1. За датою останньої менструації (280 днів) або від дати першого дня останньої менструації віднімають 3 місяці і додають 7 днів.
2. За УЗД, проведеному в першому триместрі вагітності.
3. За розмірами матки при першій явці в жіночу консультацію до 12 тижнів.
Дані об'єктивного статусу:
1.Сніженіе тургору шкіри (дегідратація); 2.Сніженіе маси тіла вагітної на 1 кг і більше на тиждень після 290 дня.
Дані акушерського обстеження:
1. зменшення обсягу живота на 5-10 см, зазвичай після 290 дня;
2. відсутність зростання або зменшення висоти стояння дна матки;
3. маловоддя, обмеження рухливості плода;
4. при піхвовому дослідженні.
• збільшення щільності кісток склепіння черепа, утруднене визначення швів і джерелець;
• часте наявність "незрілою" шийки матки;
5. зміна характеру серцевих тонів плода при аускультації (зміна звучності, частоти ритму) - неспецифічні для
переношеної вагітності, а скоріше свідчать про гіпоксії плода!
До числа клінічних симптомів переношування, виявлених після пологів відносять:
• ознаки переношеності (перезрілість) плода;
• макроскопічні зміни плаценти.
До ознак переношеності дитини відносять (синдром Беллентайн-Рунге, fetal distress):
1. фарбування меконием шкірних покривів новонародженого, плодових
2. мацерація шкіри (у живої дитини), особливо на руках і стопках (лазневі стопи і долоні);
3. зменшення сировидним мастила;
4. зменшення підшкірної жирової клітковини і утворення складок;
5. зниження тургору шкіри (старечий вигляд дитини);
6. частіше великі розміри дитини (рідше гіпотрофія);
7. довгі нігті пальців рук;
8. погано виражена конфігурацію голівки;
9. щільні кістки черепа, вузькі шви і джерельця.
Плід можна вважати Переношеним (перестиглих), якщо є поєднання 3 і більше зазначених ознак.
Для оцінки функціонального стану фетоплацентарної системи (в тому числі і стану плода) і вибору акушерської тактики проводять такі методи дослідження.
I. Кардіотокографія плода.
Даний метод дозволяє судити про стан серцево-судинної системи плода: відсутність реактивності серцево-судинної системи плода на його ворушіння (нестрессовий тест) або скорочення матки (стресовий тест) - монотонність серцевого ритму, тахікардія (більше 150 уд / хв) або брадикардія (менш 110 уд / хв) - є одним з головних показників гіпоксії плода.
1. зниження кількості навколоплідних вод;
2. виявлення меконію;
3. відсутність пластівців сировидним змащення;
III. Цитологічне дослідження вагінальних мазків
Цитологічним ознакою перенашивания вагітності слід
вважати пролонгування III-IV цітотіпа ( «термін пологів і безсумнівний термін пологів») вагінального мазка (КПІ> 40%).
IV. біохімічні дослідження
Зниження рівня естрогенів, особливо в динаміці показників фракції естріолу в плазмі крові і рівня екскреції його в сечі, дозволяють судити про функціонування фетоплацентарного комплексу та стан плода.
V. Ультразвукове дослідження
Було встановлено, що найбільша кількість амніотичної рідини спостерігають у 38 тижнів вагітності, а потім її кількість швидко зменшується (в середньому на 145 мл за тиждень), досягаючи до 43 тижня вагітності 244 мл. Зменшення кількості амніотичної рідини вважають ознакою дисфункції плаценти.
Дослідження кровотоку в маткових артеріях дає інформацію про кровообіг в матково-плацентарного басейні. Характерними ознаками порушення кровотоку в маткових артеріях є зниження діастолічного компонента і підвищення індексів судинного опору.
Рис.1. Допплерограмми нормальних (а) і патологічних (б) кривих швидкостей кровотоку в маткових артерій.
Більш доступним для доплерівського дослідження є артерія пуповини, її єдиним периферичних руслом є мікроваскулярная мережу плодової частини плаценти. Крива швидкостей кровотоку в цій посудині представляє інформацію про стан судинного опору плаценти. При зміні мікросудин ворсин і зниженні їх васкуляризації, що відбувається при переношеної вагітності, кровопостачання плода погіршується, внаслідок чого розвивається гіпоксія. При доплерографії в цих випадках реєструється зниження діастолічного компонента, чисельні значення індексів резистентності судинної стінки збільшуються, що свідчить про підвищення периферичного судинного опору плодової частини плаценти.
Для встановлення переношеної вагітності біохімічні, гормональні та інструментальні дослідження слід проводити в динаміці з інтервалом в 24-48 годин.
Орієнтовна основа дій лікаря при веденні вагітності та пологів у жінок групи ризику по перенашиванию.
Особливу увагу при спостереженні в жіночій консультації має бути приділена вагітним, загрозливих по переношування вагітності. Такі жінки спостерігаються лікарем акушером-гінекологом, акушеркою і суміжними спеціалістами (терапевт, ендокринолог). Спостереження повинно включати обстеження - збір анамнезу та визначення терміну вагітності, фізикальнедослідження, біохімічні дослідження, УЗД, КТГ з 32 тижнів. На підставі отриманих даних складається план ведення вагітності та попередній план пологів. Патронажне спостереження здійснюється акушеркою. При виникненні ускладнень перебігу вагітності (загроза невиношування, гестоз, фетоплацентарна недостатність, загострення хронічних захворювань) доцільно проводити стаціонарне обстеження і лікування.
При терміні вагітності понад 40 тижнів рекомендують госпіталізацію в стаціонар для уточнення терміну вагітності та
1. Визначення терміну вагітності за даними анамнезу (дата останньої менструації); даними першого УЗД плоду в терміні 10-12 тижнів вагітності; розміри матки при явці жінки в ЖК до 12 тижнів вагітності;
2. Зовнішнє акушерське обстеження (висота дна матки, окружність живота та ін.) І внутрішнє акушерське обстеження ( «зрілість» шийки матки, щільність частин черепа, стан швів і джерелець у плода);
3. Кардіотокографія плода;
5. Ультразвукове сканування, доплерографія;
6. кольпоцитологія; Питання про пологах вирішують в залежності від багатьох факторів:
"Зрілість" шийки матки, стан і положення плода, супутня патологія та ін.
Кесарів розтин проводять у плановому порядку в сукупності з іншими відносними показаннями (незрілість шийки матки, екстрагенітальна і акушерська патологія, що не ефективна підготовка шийки матки, вік первісток, тазове передлежання плоду, рубець на матці, великий плід, вузький таз, гіпоксія плода та ін. ).
Перебіг пологів при переношеної вагітності характеризується численними ускладненнями:
1. передчасне і раннє відходження вод;
2. аномалії родової діяльності;
3. затяжні пологи;
4. хронічна гіпоксія плода, асфіксія і травма новонародженого;
5. клінічно вузький таз (через погану конфігурації голівки);
6. кровотечі в III періоді і в ранньому післяпологовому періоді в результаті гіпотонії або атонії матки і травматичних ушкоджень м'яких родових шляхів.
післяпологові інфекційні захворювання (нагноєння рани промежини, ендометрит, тромбофлебіт, мастит).
Внутрішньоутробна гіпоксія плода при переношуванні проявляється з початком пологової діяльності або після передчасного вилиття навколоплідних вод, що пов'язано з погіршенням маточно-плацентарного кровообігу у зв'язку з функціонально-морфологічними змінами в плаценті. Гіпоксії сприяють знижена функція надниркових залоз плода, чутливість до кисневої недостатності під час пологів внаслідок підвищеної зрілості центральної нервової системи, зниження здатність головки до конфігурації, значні розміри плоду, часті порушення скорочувальної діяльності матки; збудження або стимуляція родової діяльності, часті оперативні втручання під час пологів (акушерські щипці, вакуум-екстракція, кесарів розтин).
У постнатальному періоді у переношених дітей відхилення від нормального розвитку спостерігаються в 20-50% випадків. Асфіксія відзначається майже у 50% новонароджених. У переношених дітей часто спостерігається жовтяниця, гормональні кризи, неврологічні порушення, зниження адаптаційних здібностей, інфекційне ураження шкіри. Більш висока захворюваність переношених новонароджених пояснюється зниженням їх імунологічної захисту.
Вивчення віддалених результатів свідчить про те, що діти після запізнілих пологів затримуються і в своєму розвитку. Вони пізніше починають стояти і ходити, у них пізніше прорізуються перші зуби, вони пізніше починають говорити і т.д.
Таким чином, виділення груп ризику по перенашиванию, правильність визначення строків вагітності і пологів, своєчасна госпіталізація в акушерський стаціонар, вибір оптимальної тактики ведення пологів і термінів розродження, динамічний контроль за станом жінки і плоду сприяє зниженню ускладнень, пов'язаних з переношеної вагітністю.