Передлежання плаценти, запобіжні заходи
Але діагноз «передлежання плаценти» не привід для паніки - він лише означає, що майбутній мамі потрібно дбайливо ставитися до себе і не нехтувати рекомендаціями лікаря.
При нормальному перебігу вагітності плацента (орган, що забезпечує надходження крові, а разом з нею - кисню і поживних речовин до плоду) зазвичай розташовується в області дна (верхньої частини матки) або на стінках матки, частіше по задній стінці, з переходом на бічні стінки, тобто в тих областях, де стінки матки найкраще забезпечуються кров'ю. На передній стінці плацента розташовується дещо рідше, так як передня стінка матки піддається значно більшим змінам, ніж задня. Крім того, розташування плаценти по задній стінці охороняє її від випадкових травм.
Передлежання плаценти - це патологія, при якій плацента розташовується в нижніх відділах матки по будь стінці, частково або повністю перекриваючи область внутрішнього зіву - область виходу з матки. Якщо плацента тільки частково перекриває область внутрішнього зіву, то це неповне передлежання, яке відзначається з частотою 70-80% від загального числа предлежаний. Якщо плацента повністю перекриває область внутрішнього зіву, то це називають повним передлежанням плаценти. Такий варіант зустрічається з частотою 20-30%.
Буває також низьке розташування плаценти, коли її край знаходиться на більш низькому рівні, ніж це повинно бути в нормі, але не перекриває область внутрішнього зіву.
Найбільш частими причинами формування низького розташування або передлежання плаценти є патологічні зміни внутрішнього шару матки (ендометрія) внаслідок запалення, оперативних втручань (вискоблювання, кесаревого розтину, видалення міоматозних вузлів -узлов доброякісної пухлини матки та ін.), Багаторазових ускладнених пологів. Крім того, порушення прикріплення плаценти можуть бути обумовлені:
- наявної міому матки;
- ендометріоз (захворювання, при якому внутрішня оболонка матки - ендометрій - розростається в нехарактерних місцях, наприклад, в м'язовому шарі);
- недорозвиненням матки;
- істміко-цервікальної недостатністю (станом, при якому шийка матки не виконує свою запирательную функцію, вона відкривається і плодове яйце не утримується);
- запаленням шийки матки;
- багатоплідної вагітністю.
У зв'язку з цими факторами плодове яйце, що потрапляє в порожнину матки, після запліднення не може вчасно імплантуватися в верхніх відділах матки, і цей процес здійснюється тільки тоді, коли плодове яйце опустилося вже в її нижні відділи. Слід зазначити, що перед-лежання плаценти більш характерно для повторно вагітних жінок, ніж для первісток.
Як проявляється передлежання плаценти?
Найбільш частим проявом передлежанняплаценти є повторювані кровотечі з статевих шляхів. Кровотечі можуть виникати в різні періоди вагітності, починаючи з самих ранніх її строків. Однак найчастіше вони спостерігаються в другій половині вагітності. В останні тижні вагітності, коли скорочення матки стають більш інтенсивними, кровотечі можуть посилюватися.
Причина кровотеч полягає в повторюваної відшарування плаценти, яка не здатна розтягуватися слідом за розтяганням стінки матки при прогресуванні вагітності або початку родової діяльності. При нормальному розташуванні плацента розташована в таких ділянках матки, які піддаються найменшому розтягування. При цьому плацента частково відшаровується, і кровотеча відбувається з судин матки. Плід не втрачає кров. Однак йому загрожує кисневе голодування, тому що відшарувалася частина плаценти не бере участі в газообміні.
Провокуючими факторами виникнення кровотечі при передлежанні плаценти або низькому її прикріпленні можуть бути: фізичне навантаження, різке кашлевое рух, піхвове дослідження, статевий акт, підвищення внутрішньочеревного тиску при запорах, теплові процедури (гаряча ванна, сауна).
При повному передлежанні плаценти кровотеча часто з'являється раптово, тобто без провокуючих чинників, без больових відчуттів, і може бути дуже рясним. Кровотеча може припинитися, але через деякий час виникнути знову, а може продовжуватися у виді убогих виділень. В останні тижні вагітності кровотеча відновляється і / або посилюється.
При неповному передлежанні плаценти кровотеча може початися в самому кінці вагітності, проте частіше це відбувається на початку пологів. Сила кровотечі залежить від величини передлежачої ділянки плаценти. Чим більше передлежить плацентарної тканини, тим раніше і сильніше починається кровотеча.
Повторювані кровотечі при вагітності, ускладненої передлежанням плаценти, в більшості випадків призводять до розвитку анемії -зниженням кількості гемоглобіну в крові.
Вагітність при передлежанні плаценти часто ускладнюється загрозою переривання; це обумовлено тими ж причинами, що і виникнення неправильного розташування плаценти. Передчасні пологи найчастіше мають місце у пацієнток з повним передлежанням плаценти.
Для вагітних з передлежанням плаценти характерна наявність зниженого артеріального тиску, що зустрічається в 25-34% випадків,
Ведення вагітних в акушерському стаціонарі передбачає при необхідності - застосування ліків, що забезпечують усунення скоротливої діяльності матки.
Гестоз (ускладнення вагітності, що характеризується порушенням роботи всіх органів і систем майбутньої мами, погіршенням матково-плацентарного кровообігу, частіше проявляється підвищенням артеріального тиску, появою білка в сечі, набряків) також не є винятком для вагітних з передлежанням плаценти. Це ускладнення, що протікає на тлі порушення функції ряду органів і систем, а також з явищами порушень згортання крові, в значній мірі погіршує характер повторюваних кровотеч.
Передлежання плаценти часто супроводжується плодово-плацентарної недостатністю (плоду надходить недостатньо кисню і поживних речовин) і затримкою розвитку плода. Відшарувалася частина плаценти вимикається із загальної системи маточно-плацентарного кровообігу і не бере участі в газообміні. При передлежанні плаценти нерідко формується неправильне положення плода (косе, поперечне) або тазове передлежання, які, в свою чергу, супроводжуються певними ускладненнями.
Що таке «міграція плаценти»
В акушерській практиці широко вкорінився термін «міграція плаценти», який, насправді, не відображає реальної суті того, що відбувається. Зміна розташування плаценти здійснюється за рахунок зміни будови нижнього сегмента матки в процесі вагітності і спрямованості зростання плаценти в бік кращого кровопостачання ділянок стінки матки (до дна матки) у порівнянні з її нижніми відділами. Більш сприятливий прогноз з точки зору міграції плаценти відзначається при її розташуванні на передній стінці матки. Зазвичай процес «міграції плаценти» протікає протягом 6-ю тижнів і завершується до 33
34 тижнях вагітності.
Виявлення передлежанняплаценти не представляє особливих складнощів. Про наявність передлежанняплаценти можуть свідчити скарги вагітної на кровотечі. При цьому повторювані кровотечі з другої половині вагітності, як правило, пов'язані з повним передлежанням плаценти. Кровотеча в кінці вагітності або на початку пологів частіше пов'язане з неповним передлежанням плаценти.
При наявності кровотеч лікар уважно огляне стінки піхви і шийку матки за допомогою дзеркал для виключення травми або патології шийки матки, які також можуть супроводжуватися наявністю кров'яних виділень.
При піхвовому дослідженні вагітної також легко виявляються чіткі діагностичні ознаки, що вказують на неправильне розташування плаценти. В даний час найбільш об'єктивним і безпечним методом діагностики передлежання плаценти є ультразвукове дослідження (УЗД), яке дозволяє встановити сам факт передлежанняплаценти і варіант передлежання (повне, неповне), визначити розміри, структуру і площа плаценти, оцінити ступінь відшарування, а також отримати точне уявлення про міграцію плаценти.
Якщо при УЗД виявлено повне передлежання плаценти, то піхвове дослідження взагалі не проводять, так як воно може спровокувати кровотечу. Критерієм низького розташування плаценти в III триместрі вагітності (на терміні 28-40 тижнів) є відстань від краю плаценти до області внутрішнього зіву 5 см і менше. Про передлежанні плаценти свідчить виявлення плацентарної тканини в області внутрішнього зіву.
Про характер розташування плаценти в II і III триместрах вагітності (до 27 тижнів) судять за співвідношенням відстані від краю плаценти до області внутрішнього зіву з величиною діаметра голови плода.
При виявленні неправильного розташування плаценти проводять динамічне дослідження для контролю за її «міграцією». Для цих цілей необхідний, як мінімум, триразовий ехографіческій контроль (УЗД) на протязі вагітності в 16, 24-26 і в 34-36 тижнів.
УЗД слід проводити при помірному наповненні сечового міхура. За допомогою ультразвуку можливо також визначення наявності скупчення крові (гематоми) між плацентою і стінкою матки при відшаруванні плаценти (в тому випадку, якщо не відбулося вилиття крові з порожнини матки). Якщо ділянка відшарування плаценти займає не більше 1/4 площі плаценти, то прогноз для плода є відносно сприятливим. Якщо ж гематома займає більше 1/3 площі плаценти, то найчастіше це призводить до загибелі плоду.
Особливості ведення вагітності іродів
Характер ведення вагітності у жінок з передлежанням плаценти залежить від вираженості кровотечі і величини крововтрати.
Якщо в першій половині вагітності кров'янисті виділення відсутні, то вагітна може перебувати вдома під амбулаторним наглядом з дотриманням режиму, що виключає дію провокуючих чинників, здатних викликати кровотечу (обмеження фізичного навантаження, статевого життя, стресових ситуацій і т.п.).
Спостереження і лікування при терміні вагітності понад 24 тижнів здійснюється тільки в акушерському стаціонарі в будь-якому випадку, навіть при відсутності кров'яних виділень і нормальне самопочуття.
Лікування, спрямоване на продовження вагітності до 37-38 тижнів, можливо, якщо кровотеча не рясне, а загальний стан вагітної та плода задовільний. Навіть незважаючи на припинення кров'яних виділень із статевих шляхів, вагітна з передлежанням плаценти ні за яких умов не може бути виписана зі стаціонару до пологів.
Ведення вагітних в акушерському стаціонарі передбачає:
- дотримання суворого постільного режиму;
- при необхідності - застосування ліків, що забезпечують усунення скоротливої діяльності матки;
- лікування анемії (зниженого кількості гемоглобіну) і плодово-плацентарної недостатності.
У тому випадку, якщо вагітність вдалося доносити до 37-38 тижнів і зберігається передлежання плаценти, в залежності від ситуації, що склалася в індивідуальному порядку вибирають оптимальний спосіб розродження.
При неповному передлежанні плаценти і при наявності супутніх ускладнень (тазове передлежання, неправильне положення плоду, рубець на матці, багатоплідна вагітність, виражене багатоводдя, вузький таз, вік первісток старше 30 років та ін.) Також виконують кесарів розтин в плановому порядку.
Якщо вищевказані супутні ускладнення відсутні і немає кров'яних виділень, то лікар чекає моменту початку самостійної родової діяльності і розкриває плодовий міхур. У тому випадку, якщо після розтину плідного міхура все-таки почалася кровотеча, вирішують питання про виконання кесаревого розтину.
Кровотеча може початися і на ранніх етапах розвитку родової діяльності з моменту перших сутичок. У цьому випадку також проводять розтин плодового міхура.
Таким чином, ведення пологів через природні родові шляхи при неповному передлежанні плаценти можливо, якщо:
- кровотеча зупинилася після розтину плідного міхура;
- шийка матки зріла;
- родова діяльність хороша;
- є головне передлежання плода.
Однак кесарів розтин є одним з найбільш часто обираються акушерами методів розродження при передлежанні плаценти і виконується при даній патології з частотою 70-80%.
Іншими типовими ускладненнями під час пологів при неповному передлежанні плаценти є слабкість родової діяльності і недостатнє постачання плода киснем (гіпоксія плода). Обов'язковою умовою ведення пологів через природні родові шляхи є постійний моніторний контроль за станом плоду і скорочувальної діяльністю матки; жінці на живіт прикріплюють датчики, які з'єднані з апаратом, що фіксує серцебиття плода і наявність сутичок, ці параметри записуються на стрічку або проектуються на монітор.
Після народження дитини кровотеча може відновитися через порушення процесу відділення плаценти, так як плацентарна майданчик розташовується в нижніх відділах матки, скорочувальна здатність яких знижена.
Рясні кровотечі нерідко виникають в ранньому післяпологовому періоді у зв'язку зі зниженням тонусу матки і пошкодженням великої судинної мережі шийки матки.
Профілактика передлежанняплаценти полягає в раціональному використанні засобів контрацепції, виключення абортів, в ранньому виявленні та лікуванні різних запальних захворювань органів репродуктивної системи і гормональних порушень.
Джерело фото: Shutterstock