Особливості етіопатогенезу та клінічного перебігу корнеального секвестру у кішок
Корнеальна секвестр - захворювання властиве тваринам з сімейства котячих, зокрема домашнім кішкам. Особливістю корнеального секвестру є формування пігментованого вогнища коагуляційного некрозу рогівки, послідовно вражає всі її шари аж до перфорації. Клінічно захворювання супроводжується наявністю темно-коричневого або чорного пігментного вогнища рогівки, вираженим окулярним дискомфортом, а так само частковою або повною втратою зорових функцій на ураженому оці.
актуальність
етіопатогенез
Корнеальна секвестр в сучасному поданні є поліетіологічним захворюванням. Серед причин розвитку секвестру, за даними ряду фахівців, виділяють, такі як патологія групи мукополісахаридів строми, інфікування рогівки вірусом котячого герпесу FHV-1 і найпростішими з роду Toxoplasma, а також гострі і хронічні (ентропіон, дістріхіаз) травми рогівки. [2,7,] Однак основним фактором для формування корнеального секвестру є морфофункціональні особливості очного яблука, характерні для кішок брахицефальной порід (екзофтальм, лагофтальм, недостатнє зволоження центральної зони рогівки) і присутність в сльозі специфічного пігментного речовини. [1]
Природа пігменту слізної рідини. На сьогоднішній день хімічний склад пігменту не ідентифіковано, в цьому напрямку ведуться численні дослідження, однак їх результати мають суперечливий характер. Так, за даними ряду дослідників, в тканинах секвестру виявлений хроматофор, спектральні особливості якого відповідають меланину. [14] Інші дослідження повідомляють про відсутність меланіну, але присутності включень заліза в уражених секвестром тканинах рогівки. [13]
При дослідженні сльози і секрету мейбоміевих залоз, взятих від кішок хворих корнеального секвестром, виявлено присутність ліпідного сполуки невідомого класу, тоді як у здорових тварин ця речовина не виявили. [14] Не виключено вплив даного хімічного агента на процес абсорбції пігменту рогівковими тканинами. Необхідною умовою для формування секвестру є безпосередній контакт сльози, що містить пігмент, і колагенових волокон строми рогівки, що можливо лише при наявності пошкодження корнеального епітелію [10]; так як в нормі епітелій рогівки відіграє роль зовнішнього захисту і перешкоджає осадженню і впровадженню в строму як патогенних мікроорганізмів, так і пігментних компонентів слізної рідини.
Далеко не у всіх кішок, що мають ерозію або виразку рогівки, розвивається секвестраціонно процес. У 80% тварин, переважно мезо- і доліхоцефальних порід, результатом ерозії або виразки рогівки є або епітелізація і відновлення корнеального дефекту, або ускладнення процесу септичній кератомаляції і утворенням виразки рогівки без ознак секвестрації. [9] Тоді як у 60% кішок, як правило, брахицефальной порід, ерозії і виразки рогівки піддаються секвестрації. Причому в деяких випадках (20% тварин) ми спостерігаємо блискавичний розвиток секвестрации - буквально через 3-4 дня після утворення ерозії. У 80% кішок, незважаючи на комплексну інтенсивну терапію, ми відзначали початок секвестрування на 10 -16 день з моменту виникнення ерозії рогівки.
Настільки різноманітний відповідь рогівкових тканин на пошкодження епітелію дозволяє зробити висновок, що не тільки наявність ерозії призводить до секвестрації, але необхідні і відповідні патологічні зміни стромальних тканин рогівки. На сьогоднішній день патологічні зміни в стромі рогівки при корнеального секвестр пов'язують з вірусом котячого герпесу FHV-1, токсоплазмозом і патологією мукополісахаридів. На користь FHV-1, як одного з етіологічних факторів корнеальної секвестрации, виступає та обставина, що, по-перше, - дану інфекцію виявляють у 55% тварин з секвестром рогівки. [7]
По-друге, впровадження вірусу в строму рогівки провокує стромальних кератит, обумовлений імунною реакцією на частки вірусного антигену, це в свою чергу призводить до руйнування колагенових волокон і апоптозу кератоцитов - виникають сприятливі умови для секвестрації. [12]
Cheryl L. Cullen і Dorota W. Wadowska вперше при дослідженні тканин рогівки кішок, уражених секвестром, виявили в їх стромі Toxoplasma gondii, а також характерні ультраструктурні зміни - апоптоз кератоцитов і дегенерацію колагенових волокон. [13] Дані морфологічні зміни строми рогівки є одним з невід'ємних ознак секвестрації. Однак для затвердження Toxoplasma gondii в якості етіологічного фактора, потрібне проведення додаткових досліджень. Ультраструктурномудослідження ураження рогівки, проведене Шодью і Фонк, дозволило віднести дане захворювання в групу мукополисахаридозов зі спадковою передачею по рецесивним ознакою. [2]
клінічна картина
Як правило, протягом корнеального секвестру хронічне. Формування некротизированного пігментного вогнища в стромі рогівки займає від 1 до 6 місяців, однак початок некрозу волокон строми і секвестрація, як згадувалося вище, може виникнути вже через 3-4 дні після освіти ерозії рогівки. На початковій (першій) стадії секвестрации (гостра ерозія рогівки) відзначаємо яскраво виражений корнеальний синдром (блефароспазм, епифора, світлобоязнь) і пролапс третього століття. У перші два-три дні відзначаємо різку гіперемію і набряк кон'юнктиви аж до хемоза, а також багату серозную або катаральную ексудацію. При проведенні флюоресцеінового тесту діагностуємо фарбування корнеального дефекту в яскраво зелений колір. При біомікроскопії рогівки щілинною лампою відзначаємо втрату дзеркальності і блиску ураженої ділянки, перифокальний або тотальний набряк рогівки епітелію, субепітеліальний набряк строми і її інфільтрацію пігментом.
На наступному етапі секвестрации гостре запалення загасає, знижується блефароспазм, епифора і світлобоязнь. Помутніла на початковому етапі зона рогівки поступово акумулює темно- коричневий пігмент і стає менш помітною на тлі темного зіниці. У зв'язку саме з етімобстоятельством більшість власників кішок не помічають розвивається патологію очі і звертаються в клініку з уже глибоким сформованим секвестром. Абсорбція пігменту і некроз рогівки дуже варіабельні за площею ураження і глибиною залягання. За даними французьких офтальмологів, глибина проникнення секвестру в тканини рогівки обмежена передньої третю її строми. [10]
Проте, ми неодноразово оперували тварин з корнеального секвестрами, вражаючими все шари рогівки, включаючи десцеметовой мембрану і ендотелій. Причому площа ураження ендотелію рогівки в деяких випадках перевищувала площу стромальной секвестрации, утворюючи як би «зворотний гриб», ніжкою якого був стромальних секвестр, а капелюшком - ендотеліальне поразку.
Розвиток корнеального секвестру в 65% випадків супроводжується вираженою запальною реакцією з боку перифокальних рогівкових тканин. Такий секвестр відносять до 1 го типу. У 35% випадків протягом секвестру відносно спокійний, запальні явища відсутні і перифокальні рогівкові тканини зберігають прозорість. Такий секвестр відносять до 2-го типу. Однак секвестр 2-ої типу в будь-який момент може перейти в 1-ий при таких несприятливих факторах, як алергія, стреси, і в результаті приєднання вторинної мікрофлори. Корнеальна секвестр 1-го типу характеризується наявністю щільного некротичного вогнища чорного кольору, кілька проминирует над поверхнею рогівки, або, навпаки, зануреного нижче рівня здорових тканин (в разі кератомаляції під його тілом). Перифокально розташовується демаркаційна зона, представлена грануляційної тканини і щедрою інтерстиціальної васкуляризацией. [1] В демаркаційної зоні відзначається кератомаляция різного ступеня вираженості - від незначного набряку і інфільтрації запальними клітинами (нейтрофілами, лімфоцитами, плазмоцитами і макрофагами) до повної деструкції і гнійного розплавлення колагенових волокон строми рогівки.
Поширення кератомаляції на глибокі шари строми рогівки нерідко призводить до перфорації рогівки, витікання внутрішньоочної вологи і проникнення патогенних мікроорганізмів в передню камеру ока, що тягне за собою розвиток септичного иридоциклита, а через 3-5 днів і панофтальмита. [9] проривної корнеальний секвестр є ургентними станом, для порятунку очі в такому випадку ми вдаємося до трансплантації донорської рогівки в екстреному порядку. При корнеального секвестр 2-го типу в стромі рогівки розвивається секвестраціонно вогнище, що має тіло, тобто зону абсолютного некрозу, просоченого пігментом, і периферичну частину з менш вираженою пігментацією і розмитими контурами. [8] Часом, зона дифузійної інфільтрації займає велику площу рогівки, ніж тіло секвестру. Перифокальні тканини рогівки при секвестр 2-го типу залишаються інтактними і зберігають прозорість, в деяких випадках відзначається незначна судинна реакція.
Небезпека секвестру 2-го типу нітрохи не менше, ніж 1-го, так як слабка інтенсивність клінічних ознак присипляє пильність власників тваринного, результатом чого є затяжний перебіг патологічного процесу, з послідовним ураженням усіх шарів рогівки і формуванням наскрізного секвестру. Єдиним методом порятунку очі і зору тварині при наскрізних секвестр рогівки з залученням до патологічного процесу десцеметовой мембрани і ендотелію є наскрізна трансплантація донорської рогівки.
Лікування корнеального секвестру у кішок в більшості випадків полягає в мікрохірургічному видаленні некротизованих тканин рогівки. [10]. Однак на початковій (першій стадії) формування корнеального секвестру в деяких випадках обгрунтовано терапевтичне лікування. Беручи до уваги патогенез корнеального секвестру, що полягає в зниженні адгезії корнеального епітелію, утворення ерозії рогівки, наявність якої тягне абсорбцію в стромі рогівки пігментного фракції слізної рідини, обгрунтованою, на наш погляд, є наступна комплексна патогенетична терапія.
З метою запобігання інфікування поверхні рани патогенною мікрофлорою, призначаємо інстиляції в кон'юнктивальну порожнину антисептичних очних крапель Окомістин або Вітабакт (при серозної і катаральної ексудації), або офтальмоантібіотіков - Ціпровет, Офтаквікс, Лофокс, Ірис, Тобрекс (при гнійно-катаральної або гнійної ексудації). [6,5,11]. Наявність інтенсивної токсико-алергічної і запальної реакції з боку рогівки і кон'юнктиви супроводжується набряком їх тканин і, що особливо важливо, рогівкового епітелію. Для купірування цих явищ використовуємо очні краплі на основі кромоглікоевой кислоти - Хай-кром, Кромогексал (при субхронічне перебігу процесу).
При гострому перебігу процесу позитивний результат надають протиалергічні очні краплі ОПАТАНОЛ ® і Задітен, мають комбінований механізм дії, який полягає як в блокуванні Н-1 гістамінових рецепторів, так і в стабілізації мембран огрядних кліток. При наявності ландкартообразной ерозії, характерною для герпетичного ураження рогівки, або в разі виявлення лабораторними методами вірусу герпесу у тварини, необхідна додаткова противірусна терапія, що включає інстиляції в кон'юнктивальну порожнину індукторів інтерферону (очні краплі Полудан, Актипол), розчинів рекомбінантних інтерферонів (реаферон ЄС, інтерферон 2-альфа) і неспецифічних імуностимуляторів (Тауфон і Діамантові очі). [5]. Слід зауважити, що препарат Офтальмоферон, широко використовуваний в останнім часом в гуманітарній офтальмології, в більшості випадків не надає очікуваного терапевтіческогоеффекта при застосуванні у тварин, що обумовлено його різким дратівливим дією на тканини кон'юнктиви і рогівки собак і кішок.
Високу клінічну ефективність при лікуванні герпетичних уражень рогівки показують очні краплі на основі Ідоксурідін -Офтан ІРУ. На жаль, протягом останніх двох років препарат відсутній вУкаіни. [3] Крім протизапальної та імуностимулюючої терапії на початковій стадії корнеального секвестру необхідне застосування засобів, що стимулюють репаративні процеси в тканинах рогівки. Для поліпшення регенерації ми призначаємо препарати, що забезпечують заповнення структурних елементів рогівки: очні краплі Хіло-Комод, Візмед, баларпан. Препарати: Корнерегель, Солкосерил, Адгелон і Етаден - з метою стимуляції регенерації за рахунок посилення міграції і мітотичної активності епітеліальних клітин рогівки. [3] Ми не використовуємо при корнеального секвестр в якості протизапальних засобів місцеві нестероїдні протизапальні препарати, зокрема очні краплі Наклоф, що містять як консервант салицилат ртуті і надають токсичну дію на пошкоджені тканини ока. [4]. Крім цього, за нашими спостереженнями, інстиляції очних крапель, що містять нестероїдні протизапальні засоби, при корнеальних ерозіях, виразках і секвестр викликають у тварин різку хворобливість, роздратування кон'юнктиви і посилення блефароспазму.
Всі перераховані вище лікувальні засоби призначаються нами в різних комбінаціях. У кожному конкретному випадку рішення про введення в схему терапії корнеального секвестру відповідного препарату приймається на підставі клінічного стану переднього відрізка ока. Кратність інстиляцій очних крапель і гелів варіює від 4 до 8 разів на добу. У разі позитивної відповіді на лікування відбувається епітелізація корнеального дефекту і зупинка корнеального некрозу, проте абсорбувався в стромі рогівки пігмент резорбируется з плином часу і в будь-який момент може призвести до рецидиву патології.
На жаль, інтенсивна комплексна терапія корнеального секвестру в 85% випадків не призводить до згасання корнеального некрозу навіть на початкових стадіях секвестрации, а терапевтичне лікування секвестру, який перейшов в другу стадію патологічного процесу, в кращому випадку закінчується (вкрай рідко) відторгненням некротизированного ділянки рогівки з утворенням грубого непрозорого рубця на її поверхні. Перебіг більшості секвестрів, на тлі терапевтичного лікування супроводжуються важкими ускладненнями. Найбільш небезпечним з них є розвиток некротичного вогнища, що вражає всі шари рогівки з її наступною перфорацією. Для порятунку очі і збереження зору в подібному випадку потрібно трансплантація донорської рогівки в ургентному порядку.
Слід пам'ятати, що при наявності деепітелізірованной поверхні рогівки, абсорбція пігменту і некроз стромальних тканин невблаганно прогресують (секвестр поглиблюється), тому відсутність позитивної динаміки і повної епітелізації корнеального дефекту протягом 7 - 10 днів вказують на необхідність хірургічного лікування.
висновок
В останні 5-6 років корнеальний секвестр, поряд з травмами очі і септическими виразками рогівки, зайняв одне з провідних місць серед захворювань органу зору у кішок, що призводять до сліпоти і втрати ока як органа. Ця обставина обумовлена переважанням в популяції домашніх тварин брахицефальной порід. Перебіг корнеального секвестру, як правило, хронічне, хоча в деяких випадках відзначається блискавичний розвиток процесу. Небезпека корнеального секвестру полягає в частковій або повній втраті зорових функцій, перфорації рогівки і втрати ока як органа. Терапевтичне лікування очей, уражених корнеального секвестром, досягає ефективність не більше 15% і виправдано тільки на початковій стадії секвестрации. Відсутність позитивної відповіді на медикаментозну терапію протягом семи днів є прямим показанням до хірургічного лікування корнеального секвестру.