Особливості бісфосфонатного остеонекрозу щелеп
Е.В. Уракова 1. Р.Ю. ІЛЬЇНА 1. М.М. Алєєв 1. Р.В. Лексина 2
У статті розглядається проблема атипових Остеонекроз, пов'язана із застосуванням бісфосфонатів, використовуваних при лікуванні остеопорозу та інших метаболічних захворювань кісток, наприклад хвороби Педжета, а також при мієломної хвороби, кісткових метастазах і гіперкальціємії при онкологічних захворюваннях. Дана проблема загрожує такого роду пацієнтам при будь стоматологічної маніпуляції: професійної гігієни, видалення зубів, в результаті хронічної травми слизової оболонки зубними протезами і т.д. Дане повідомлення дозволить, по можливості, виключити инвазивное стоматологічне лікування, або провести його до застосування лікування бісфосфонатами.
Ключові слова: бісфосфонати, остеомієліт, остеонекроз, верхня і нижня щелепа.
Characteristic of bisphosphonate osteonecrosis of the jaw. Treatment strategy
The article presents the problem of atypical osteonecroses associated with the use of bisphosphonates for treatment of osteoporosis and other metabolic bone diseases such as Paget's disease, as well as for multiple myeloma, bone metastases and cancer hypocalcaemia. This problem can affect such patients after any dental manipulation: professional dental care, tooth extraction, after a chronic trauma by prosthetic denture, etc. Accordingly, this paper will allow to eliminate invasive dental treatment or provide treatment before using bisphosphonates.
Key words: bisphosphonates, osteomyelitis, osteonecrosis, maxilla and mandibule.
Малюнок 1.Бісфосфонатний остеонекроз нижньої щелепи справа
Мета дослідження-визначити особливості клінічного перебігу бісфосфонатного остеонекрозу щелеп, скорегувати лікування бісфосфонатного остеонекрозу, розробити заходи профілактики розвитку остеонекрозу щелеп.
Були обстежені 42 пацієнта з Остеонекроз щелеп, які отримують лікування бісфосфонатами. У всіх пацієнтів був зібраний анамнез життя і хвороби, проведено огляд щелепно-лицевої ділянки, проведено рентгенологічне обстеження щелепних кісток (ортопантомографія, комп'ютерна томографія кісток лицьового скелета), сцинтиграфія лицьового скелета. Всім 42 пацієнтам було проведено комплексне лікування і діагностичні заходи.
Типовим початком була незагойна лунка, дефект слизової оболонки, після видалення зуба збільшувалася в розмірах з оголенням кістки і утворенням секвестрів [3].
Малюнок 2.Свіщевой хід в підщелепної області ліворуч
Інші 7 пацієнтів надійшли для лікування в відділення ЧЛХ в плановому порядку, так як запальний процес в щелепних костях був поза загостренням. При цьому також проводилися діагностичні та лікувальні заходи - радикальна хірургічна операція у вигляді резекції щелепи (рис. 3), з подальшим заміщенням дефекту реконструктивної пластиною.
Малюнок 3.Участок остеонекрозу нижньої щелепи. На етапі операції
Остеонекроз щелепи - важке ускладнення, яке може виникнути у пацієнтів, які отримують терапію бісфосфонатами, після будь-якого стоматологічного втручання [4]. Відомими факторами ризику остеонекрозу щелепи є ракове захворювання, лікування (хіміотерапія, променева терапія, кортикостероїди), супутні захворювання (анемія, коагулопатія, інфекція, супутнє захворювання порожнини рота) [5].
Першими ознаками остеонекрозу у наших пацієнтів були лицьові болі. Потім приєднувалися інфільтрація м'яких тканин, кровоточивість ясен, пародонтит, рухливість зубів сусідніх з вогнищем запалення, порушення чутливості ніжнелуночкового нерва. У 28,6% пацієнтів (12 осіб) Свищева ходи сформувалися в порожнині рота, у 21,4% хворих (9 осіб) були виявлені в підщелепної області справа і / або зліва, у 19% пацієнтів, що поступили в стаціонар за невідкладними показниками, Свищева ходів при зовнішньому огляді не виявлено.
Рентгенодіагностика бісфосфонатних Остеонекроз на тлі хронічного запального течії була утруднена, тому що зона деструкції кісткової тканини була без чіткої демаркації патологічного вогнища. У зв'язку з цим, перед оперативним втручанням виникала необхідність в комп'ютерній томографії ураженої тканини для виявлення кордонів патології (рис. 4). Деяким пацієнтам проводилося радіоізотопне дослідження кісткової системи (сцинтиграфія). При цьому дослідженні зони остеонекрозу визначаються як осередки підвищеного накопичення радіофармпрепаратів [6].
Малюнок 4.Компьютерная томографія пацієнта з бісфосфонатним остеонекроз нижньої щелепи
Оперативне посібник проводили в умовах загального, або місцевого знеболювання. В післяопераційному періоді всі хворі перебували у відділенні реанімації та інтенсивної терапії, де тривала комплексна реабілітація хворих.
При оперативним втручанні на щелепах, при гострому перебігу процесу 59,5% пацієнтам (25 осіб) проводилася щадна консервативна терапія у вигляді антибактеріальної, протизапальної терапії, а також призначення судинних препаратів, тому що за даними комп'ютерної томографії були відсутні сформовані секвестри. А при відсутності секвестрів активні операційні дії потенціюють розвиток розлитого течії некрозу щелепних кісток.
При сформованих секвестр в гострий період остеонекрозу 23,8% пацієнтам (10 осіб) крім призначеної консервативної терапії проводилася некросеквестректомія.
При оперативному втручанні на нижній щелепі поза загостренням остеонекрозу 16,7% пацієнтам (7 осіб) були проведені резекція щелепи з наступною імплантацією титанової реконструктивної пластини по стабілізації процесу. Мета установки пластини - формування каркаса і заміщення структурної цілісності зруйнованої частини нижньої щелепи. Також вона створює стабільність в тонких і биомеханически складних областях, таких як кут нижньої щелепи, а також в атрофичной нижньої щелепи. При реконструкції мандибулярних дефектів, після онкологічних операцій, реконструктивна пластина для нижньої щелепи дозволяє зберегти точний дорезекціонное співвідношення куксою кістки [7].
Контрольний огляд всіх пацієнтів проводився через 1, 6, 12 місяців після виписки. Віддалені результати лікування були простежені в термін від 6 місяців до року.
У всіх пацієнтів післяопераційний період протікав гладко, рана загоїлася первинним натягом, шви знімалися на 10-ту добу. Після зняття швів призначена щадна механотерапія. За даними рентгенологічного дослідження реконструктивна пластина досить точно повторює хід нижньої щелепи.
За даними зовнішнього огляду через 6 місяців після виписки відзначається помірна асиметрія обличчя за рахунок деформації м'яких тканин нижньої третини особи за рахунок дефіциту кісткової тканини. У підщелепної області візуалізується рубець блідо-рожевого кольору, без видимого надзвичайно небезпечні. При бімануального пальпації по ходу фіксації пластини пальпується плотноеластічний масив м'яких тканин. У порожнині рота відсутні зони оголення кісткової тканини.
В даний час все більш актуальною стає проблема діагностики та лікування остеонекрозу щелепи на тлі терапії бісфосфонатами через поширеність захворювання. Це диктує необхідність пошуку і вдосконалення методів для об'єктивної оцінки поширеності некрозу, визначення оптимальної тактики лікування з використанням високотехнологічних методів. Необхідно продовжувати дослідження з вивчення патогенезу, розробці оптимального етіотропного і патогенетичного лікування остеонекрозу щелепи на тлі терапії бісфосфонатами.