Обстеження очей доцільно відразу почати з обстеження очей як для підтвердження
Доцільно відразу почати з обстеження очей як для підтвердження і оцінки ступеня зниження зору, так і в зв'язку з можливістю негайної постановки діагнозу і більш спрямованого подальшого обстеження. На щастя, способи діагностики вкрай прості. Найвища позитивний лінза офтальмоскопа дає гарний огляд передньої поверхні очі і передніх структур, таких як рогівка, камери, радужка і кришталик. Сітківку обстежують стандартним чином. Поля зору і точки сліпоти легко оцінити за допомогою традиційної шпильки з білою головкою, хоча точне креслення полів зору і центральних худобою вимагає периметру з екраном Бьеррума. Методика, хоча і проста у виконанні, вимагає певного досвіду і забирає багато часу. Без сумніву, в майбутньому зросте значення нових автоматичних методів скринінгу.
Зазвичай лікарі загального профілю нехтують точною оцінкою гостроти зору. Хоча використання таблиці Снеллена важко, якщо палата або клініка не обладнані належно, уявлення про гостроту зору можна отримати в ході ряду тестів, таких як тестова таблиця Егера. Іноді викликає подив, як погано корелюють скарги пацієнта з виразністю дефекту зору. Крім того, вимірювання гостроти зору дозволяє простежувати динаміку захворювання і ефект лікування. Гострота зору має велике значення, але вона відображає лише функцію макули та нормальна гострота зору ще не виключає інші дефекти. Значне звуження полів зору може виникати при повному збереженні центрального зору.
Як і при обстеженні інших систем організму, оцінку зору слід проводити систематизовано. Проптоз - зміщення очного яблука вперед. Він може бути обумовлений первинної або вторинної пухлиною, Гранулема, наприклад, при гістіоцитоз X, і лейкоз- ної інфільтрацією. Також проптоз відносять до типових симптомів хвороби Грейвса. Іноді він поєднується з пульсацією очного яблука і шумом, викликаними аневризмою кавернозного синуса або судинної пухлиною. У всіх цих випадках можливе здавлення зорового нерва, що приводить до зниження зору. За проптоз іноді приймають великі очні яблука при високому ступені міопії.
Птоз розвивається при пошкодженні симпатичного або III черепного нервів. Птоз характерний для нейросифилиса, в цьому випадку також можна спостерігати атрофію зорового нерва. Птоз - симптом міастенії. У молодих людей птоз можливий як вроджена аномалія.
Необхідно перевірити руху очей і зрачковие рефлекси, як прямі, так і співдружніх. При атрофії зорового нерва нередка фіксація розширених зіниць, що демонструють тільки содружественную реакцію. Зіниця також фіксується після перенесеного ирита внаслідок адгезії. Якщо порушення зору обумовлено пошкодженням зорової лучистости або потиличної кори, зіниці незмінені. Коркова сліпота рідко зустрічається і часто діагноз виставляють невірно, наприклад, якщо немає інших порушень, крім відсутності моргання при переляку. Якщо зрачковие рефлексизбережені, необхідно проводити диференційний діагноз з істеричною сліпотою.
Катаракта часто розвивається на тлі цукрового діабету. При ювенільному діабеті дуже швидко може виникнути особливий тип катаракти з характерним випаданням «сніжинок». Крім того, частіше, і в більш молодому віці, з'являється сенильная катаракта, яку не можна відрізнити від звичайної катаракти у пацієнтів без цукрового діабету. Порушення зору також виникають при значних коливаннях рівня глюкози в крові, що, можливо, обумовлено зміною кривизни кришталика при коливаннях осмотичного тиску. Ці порушення швидко зникають після корекції цукрового діабету.
Рогівку обстежують для виключення запалення, виразок і чужорідного тіла. Помутніння і набряк розвиваються при гострій глаукомі. Завжди слід оцінювати внутрішньоочний тиск пальпаторно і бажано за допомогою тонометрії. Навколишнє кон'юнктива може бути гіперемована генерализованно при кон'юнктивіті або навколо райдужної оболонки при ирите. З передньої камери можуть бути виділення гною і крові, а на тлі иридоциклита на задньої стінці рогівки спостерігають кератинові преципітати. Іноді виникає тремтіння райдужки внаслідок зсуву кришталика через відсутність його підтримки, наприклад, при синдромі Марфана. Від райдужки до рогівці або до кришталика нерідко формуються адгезії на тлі запалення, що викликає деформацію зіниці.
У старшій віковій групі поширена причина зниження зору - сенильная катаракта. Зазвичай на ранніх стадіях помутніння починається у вигляді смужок, що йдуть від периферії кришталика як спиці колеса. Пізніше, без хірургічного лікування, після періоду набряку кришталик зморщується, втрачаючи рідину, і стає дифузно непрозорим; на цій стадії гіперзрелості настає момент для операції.
Відповідно до анатомією системи зору дефекти зору можна розділити втричі групи: до хіазми, на рівні хіазми і після хіазми. Прехіазматіческіе пошкодження, наприклад, сітківки або зорового нерва, створюють порушення зору в одному оці (монокулярні дефекти полів зору); хіазматіческіе пошкодження, наприклад, пухлина гіпофіза, створюють дефекти полів зору в обох полях по негомонімному типу (битемпоральная ге міанопія); ретрохіазматіческіе пошкодження, такі, як інсульт в лівій зоровій корі, викликають гомонимная дефекти полів (праву гомонимная геміанопія).
Гомонимная дефекти квадранта полів зору обумовлені пошкодженням різних частин зорової лучистости. Зміни в верхніх частинах зорової лучистости створюють контралатеральную нижню гомонимная квадрантанопію. Ураження нижніх частин зорової лучистости призводить до контралатеральної верхньої гомо- Німнім квадрантанопіі.
Для оцінки очного дна необхідно достатнє освітлення; поганий джерело світла і темна райдужка весь ще найпоширеніша причина пропущеного діагнозу. В ідеалі кімната повинна бути затемнена. Якщо зіниця вузький, для адекватного обстеження доцільно застосувати мідріатики. Хоча мидриатики, такі як атропін, не впливають на внутрішньоочний тиск в здоровому оці, вони можуть викликати напад глаукоми при звуженні кута передньої камери. У зв'язку з цим до закапування мідріа- тика слід оцінити глибину передньої камери. Стандартний діагностичний мідріатики - Тропикамид, що володіє легким і короткостроковим дією і не вимагає використання антидоту. В якості альтернативи застосовують кокаїн, який знижує внутрішньоочний тиск. Дія інших мідріатіков необхідно усувати. Важливо правильно розцінити варіанти норми, наприклад, непрозорі нервові волокна, що йдуть від країв диска і хориоидального пігментація навколо диска. Носовий край в нормі може бути менш чітким, і у молодих далекозорих людей диск в цілому має менше чіткі контури. Фізіологічна ямка, як правило, трохи блідіше решті площі диска і може займати до половини його площі. Вона ніколи не займає всю площу.
Обстеження дозволяє виявити цілий ряд патологій, найпоширеніші з них - набряк соска зорового нерва, атрофія зорового нерва, ретинопатія, відшаровування сітківки, хоріоїдит і сенильная макулярна дегенерація. Найбільш значимі типи ретинопатії - діабетична і гіпертонічна.
Набряк соска зорового нерва - вкрай важливий симптом, і зазвичай на ранніх стадіях гострота зору сильно не знижується, за винятком епізодів помутніння. Однак пізніше вона може швидко впасти. Набряк обох нервів найчастіше обумовлений пухлиною головного мозку і особливо характерний для пухлин задньої черепної ямки. Цей симптом нетиповий для судинних патологій, хоча інколи на час з'являється при субарахноїдальний крововилив. Вірусний енцефаліт, токсична енцефалопатія або травма також здатні викликати набряк головного мозку і підвищення внутрішньочерепного тиску. Набряк іноді виникає при вираженій затримці вуглекислого газу на тлі дихальної недостатності. Важлива, хоча і рідкісна причина - доброякісна внутрішньочерепна гіпертензія, і при даній патології, в деяких випадках, для запобігання втрати зору необхідна хірургічна декомпресія. Патологією страждають практично тільки жінки, і часте поєднання початку захворювання з порушеннями менструального циклу допомагає встановити діагноз (див. Розділ 29). При пухлини лобової частки іноді виникає набряк соска зорового нерва на іншій стороні, але частіше набряк тільки одного соска свідчить про осередкової патології ока або орбіти. Сліпотою ускладнений тромбоз центральної вени сітківки, і, як правило, діагноз очевидний при офтальмоскопіческой обстеженні. Диск зорового нерва вітч, вени сітківки переповнені, здавлені артеріями. Даний стан ускладнює артеріальну гіпертензію, цукровий діабет, атерому, різні порушення згортання крові і поліцитемію.
На відміну від набряку соска зорового нерва, неврит зорового нерва зазвичай супроводжується вираженим порушенням гостроти зору в поєднанні з мінімальними змінами диска і очного дна. Якщо запальний процес локалізований безпосередньо позаду очі, може виникати невелика набряклість диска, але, як правило, вона слабо виражена і не супроводжується змінами на очному дні. Найважливіша причина - демиелинизация, і одностороннє ураження зазвичай обумовлено розсіяним склерозом. Порушено центральний зір з формуванням центральної або парацентральной скотоми. Зазвичай очне яблуко болісно при пальпації, турбує біль в очниці або в скроневій області. Двосторонній неврит може бути обумовлений нейроміелітом зорових нервів, при якому поперечний мієліт поєднується з двостороннім НЕ
брешіть зорових нервів. Неврит зорових нервів спостерігають при недостатності харчування, зокрема, при дефіциті вітаміну В12, курінні і вживанні метилового спирту.
Атрофія зорових нервів - наслідок будь-якого з перерахованих вище станів. Можна побачити закривання диска сполучною тканиною, зникнення гратчастої пластинки, звивистість вен, частково оточених фіброзної тканиною. Хоча атрофію зорового нерва діагностують при офтальмоскопії, зазвичай це обстеження не дає інформації про причини події. Часто атрофія обумовлена здавленням зорового нерва, хіазми або зорового тракту. Більше даних дає дослідження полів зору і застосування схеми Бьеррума, так як вони дозволяють визначити локалізацію пошкодження зорового нерва.