Недоношена дитина
Недоношена дитина - це дитина, народжена до 37 тижнів гестації.
Повний термін гестації становить 40 тижнів. У дітей, народжених до 37 тижнів гестації, відзначається підвищена частота розвитку ускладнень і летальності, яка приблизно пропорційна ступеня недоношеності. Передчасні пологи є однією з головних причин неонатальної захворюваності та смертності.
Раніше будь-яка дитина з масою тіла при народженні менше 2,5 кг вважався недоношеним. Це визначення не коректно, оскільки багато новонароджені з масою тіла при народженні менше 2,5 кг є доношеними або переношеними, але маленькими до терміну гестації; у них різний зовнішній вигляд і різні проблеми. Немовлята менше 2,5 кг при народженні вважаються нізковеснимі новонародженими, а діти менше 1500 г вважаються немовлятами з дуже низькою масою тіла.
Симптоми, ознаки і діагностика
Результати фізикального обстеження корелюють з терміном гестації. Пренатальне УЗД, якщо воно проводиться, також визначає термін гестації.
Недоношена дитина маленька, зазвичай з масою тіла при народженні менше 2,5 кг, найчастіше має тонку блискучу рожеву шкіру, через яку легко помітні підшкірні вени. У дитини мало підшкірного жиру, волосся, слабкі хрящі зовнішнього вуха. Спонтанна рухова активність і м'язовий тонус знижені, і кінцівки не утримуються в положенні згинання, типовому для доношених новонароджених. У хлопчиків складчастість мошонки може бути слабо виражена, і яєчка можуть бути не опущені в мошонку. У дівчаток малі статеві губи ще не прикриті великими. Розвиток рефлексів відбувається в різний час під час внутрішньоутробного розвитку. Рефлекс Моро починає з'являтися до 28- 32-му тижні гестації і добре викликається до 37-му тижні. Долонний рефлекс починає викликатися на 28-му тижні і добре викликається до 32-му тижні. На 35-му тижні починає з'являтися шийний тонічний рефлекс, найяскравіше яка в 1 місяць після народження.
ускладнення
Велика частина ускладнень пов'язана з дисфункцією незрілих органів і систем.
Легкі. Продукція сурфактанта часто не достатня для запобігання спаназогастральний зонд і створюють ризик аспірації. Некротичний ентероколіт розвивається дуже часто.
Метаболічні проблеми. Гипербилирубинемия розвивається більш часто, иктеричность склер може розвинутися навіть при такому низькому рівні білірубіну в сироватці крові, як 10 мг / дл (170 мкмоль / л) у маленьких хворих незрілих новонароджених. Більш високий рівень білірубіну частково може бути пов'язаний неадекватним розвитком механізмів печінкової екскреції, включаючи недостатність захоплення білірубіну з крові, його кон'югації з печінки в білірубіндіглюкуронід і його екскреції в жовчні шляхи. Знижена рухова активність кишечника сприяє тому, що більша кількість білірубіндіглюкуроніда декон'югіруется в просвіті кишечника ферментом бета-глюкуронідазу, в результаті чого збільшується реабсорбція незв'язаного білірубіну (кишково-печінкова циркуляція білірубіну). На противагу цьому раннє годування збільшує рухову активність кишечника і знижує реабсорбцію білірубіну і, отже, може значно знизити частоту і тяжкість фізіологічної жовтяниці. Рідко пізніше перетискання пуповини збільшує ризик значною гипербилирубинемии, так як сприяє трансфузии великої кількості еритроцитів, таким чином збільшуючи руйнування еритроцитів і утворення білірубіну.
Прогноз і лікування
Прогноз різниться в залежності від наявності та тяжкості ускладнень, але зазвичай виживаність значно підвищується зі збільшенням терміну гестації і маси поділу альвеол і розвитку ателектазу, що призводить до розвитку респіраторного дистрес-синдрому.
ЦНС. Діти, народжені до 34 тижнів гестації, мають неадекватну координацію смоктального і ковтального рефлексів і потребують парентеральномухарчуванні або зондовом годуванні. Незрілість дихального центру в основі мозку призводить до епізодів апное. Апное може також бути наслідком під-глоткової обструкції (обструктивне апное). Два ці варіанти можуть поєднуватися (змішане апное).
Перивентрикулярний зародковий матрикс (ембріональні клітини, розташовані над хвостатим ядром на латеральної стінці бічних шлуночків, які виявляють тільки у плода) привертає до крововиливів, які можуть поширюватися в порожнину шлуночків (внутрішньошлуночкові крововиливи), інфаркти білої речовини в перивентрикулярной області (перивентрикулярна лейкомаляція) можуть також виникати внаслідок причин, не до кінця зрозумілих. Гіпотензія, неадекватна або нестабільна перфузия мозку і піки АТ (наприклад, коли швидко внутрішньовенно вводять рідину) можуть сприяти інфарктів або крововиливів мозку.
Інфекції. Сепсис або менінгіт зустрічається приблизно в 4 рази частіше. Підвищена ймовірність розвитку інфекцій є наслідком використання постійних внутрішньосудинних катетерів і інтубації трахеї, наявності порушення цілісності шкірних покривів і значно зниженого рівня імуноглобулінів в сироватці крові.
Терморегуляція. У недоношених дітей виключно велике відношення поверхні тіла до маси. Тому, якщо дитина перебуває в середовищі з температурою нижче ніж нейтральна, він швидко втрачає тепло і має складності при підтримці температури тіла.
Шлунково-кишкового тракту. Маленький шлунок і незрілість смоктального і ковтального рефлексів перешкоджають годівлі через рот або тіла при народженні. У дітей з масою тіла при народженні між 1250 р і 1500 р виживаність становить близько 95%.
Лікування окремих захворювань проводиться також, як це обговорюється у відповідних розділах керівництва. Загальний підтримує догляд найкраще забезпечується у відділеннях інтенсивної терапії новонароджених або відділеннях спеціального догляду і включають уважне ставлення до підтримки відповідної температури з використанням кювезів з сервоконтролем; особлива увага приділяється миття рук до і після всіх контактів з пацієнтами. Необхідно постійно контролювати пацієнта на наявність епізодів апное, брадикардія, гіпоксемії до 34,5-35 тижнів гестації.
Слід заохочувати батьків відвідувати і взаємодіяти з дитиною так багато, як це дозволяє стан дитини.
Годування слід проводити через назогастральний зонд до того, як встановиться координація смоктання, ковтання і дихання - близько 34 тижнів гестації, коли слід всіляко стимулювати грудне вигодовування. Більшість незрілих немовлят добре переносять грудне молоко, яке забезпечує їх поживними речовинами і чинниками імунного захисту, відсутніми в сумішах на основі коров'ячого молока. У той же час грудне молоко не забезпечує достатнього надходження кальцію, фосфору і білка для новонароджених з дуже низькою масою тіла при народженні (т. Е. Менше 1500 г), для яких слід їх додатково додавати в грудне молоко. Як альтернатива можуть використовуватися спеціальні суміші для недоношених дітей, які містять 20-24 ккал / унція (2,8- 3, ЗДж / мл).
У перші дні, якщо стан дитини не дозволяє дати достатню кількість рідини і калорій через рот або назогастральний зонд, для запобігання дегідратації і мальнутріціі використовують внутрішньовенне введення 10% розчину глюкози і електроліту. Постійне надходження грудного молока або суміші через назогастральний або назоеюнальний зонд може задовільно підтримувати споживання у маленьких хворих недоношених немовлят, особливо при наявності респіраторного дистрес-синдрому або в повторюваних епізодів апное. Годування починається невеликими порціями (наприклад, 1 -2 мл кожні 3-6 годин) для стимуляції шлунково-кишкового тракту. Якщо переносимість хороша, обсяг і концентрація повільно збільшуються протягом 7-10 днів. У дуже маленьких або немовлят в критичному стані може знадобитися повністю парентеральне харчування через периферичний внутрішньовенний катетер або центральний катетер (чрес-шкірний або хірургічний спосіб постановки) до того моменту, як буде відзначена добра переносимість ентерального харчування.
профілактика
Ризик дострокових передчасних пологів можна знизити, переконавшись, що у всіх жінок, що відносяться до груп високого ризику, є доступ до ранньої і відповідної пренатальної допомоги, включаючи поради про важливість відмови від вживання алкоголю, куріння і заборонених препаратів. Використання спеціальних препаратів для запобігання передчасних пологів і забезпечення часу для введення глюкокортикоїдів для прискорення дозрівання легенів.